第六章             服务范围、内容及标准

一、采购项目名称

慈利县“防贫保”综合保障保险服务采购

二、项目概况及背景

为全面落实中共中央、国务院《关于打赢脱贫攻坚战的决定》文件精神，巩固我县脱贫攻坚成果，探索和创新保险扶贫有效方式，发挥商业保险助力脱贫攻坚方面的作用，确保保险扶贫工作取得实效，在抓好精准扶贫精准脱贫、减少贫困存量的同时，重点关注因病、因学、因灾等导致困难群众致贫因素，控制贫困增量，增强处于贫困线边缘人群的抗风险能力。结合我县脱贫攻坚工作实际，特制定以下“防贫保”工作实施方案：

总体要求

认真贯彻落实中央扶贫开发工作会议及习近平在重庆解决“两不愁三保障”突出问题座谈会会议精神，聚焦临贫易贫重点人群，防范致贫返贫风险，时刻预防因病、因学、因灾等致贫关键因素，分类设置精准防贫标准和程序，充分发挥社会保障优势，着力建立近贫预警、骤贫处置、脱贫保稳等精准防贫机制，用创新的办法防贫，用改革的办法堵贫，严格控制贫困增量，从源头上筑起发生贫困的“截流闸”和“拦水坝”。2020年前，在完成各年度脱贫攻坚任务的同时，对全县所有处于贫困边缘的农村低收入家庭实行家庭综合保障保险，最大限度控制贫困增量，着力解决因病、因学、因灾致贫问题，为坚决打赢脱贫攻坚战和全面建成小康社会奠定坚实的基础。

三、实施原则

“防贫保”保险实行“政府主导、社会经办，框定人数、总额投保，个人申请、政保联审，约定盈亏、年度核算”的模式。

（一）全县统筹，整体联动。采取“政府+保险”保障方式，由县政府为全县农村人口（全县55.76万人）购买“防贫保”保险，用于因病、因学、因灾造成的防贫风险保障。各乡镇（含县新城区）、村（社区）负责“防贫保”保险赔偿的申报、防贫对象评议公示、帮扶举措落实等工作，承保机构承担“防贫保”赔偿资金核实发放工作，县扶贫办配合承保机构做好防贫预风险调查、跟踪与审查工作，共同筑牢防贫“保护墙”。

（二）只设定条件，不确定对象。防贫对象按照农村家庭人均纯收入收入框定人群，不事先确定具体对象。我县指导标准为：家庭人均纯收入低于上年度国家贫困线2倍以下，因病、因学、因灾影响到“两不愁、三保障”的农村居民，不事先识别，做到应防尽防。

（三）申请式救助，社会化经办。凡农村居民因病、因学、因灾影响到“两不愁、三保障”可能致贫时，均可申请“防贫保”保险理赔，由相关单位按照标准和程序进行审核认定后，即可获得“防贫保”保险赔偿。对防贫对象的认定和扶持要坚持做到“实事求是、严格程序、接受监督、公平公正”。

四、保险方案

（一）保障对象

以全县农村人口55.76万人为基数，按15%的标准确定“防贫保”保险的参保人数。参保人不记名，实行动态管理。

本人及其法定赡养人或抚养义务人具有以下8类情形不包含在内：

1.在城镇购买商品房或乡镇政府所在地集镇自建住房的；

2.家庭使用价值在5万元（含）以上且能正常使用的小汽车、营运运输工具、大型农机具的；

3.在党政机关、企事业单位有固定工作和稳定收入的；

4.私营企业主等；

5.现任村（社区）“两委”主职干部的；

6.不履行赡养义务的，有赌博、吸毒、好逸恶劳等行为之一的；

7.自起保之日前家庭承包耕地抛荒2年以上的农户；整户两年以上未回户籍地居住的；

8.群众对评议结果在公示期有异议的，且经调查属实的。

（二）保险期限

2019年7月1日零时起至2019年12月31日二十四时止和2020年1月1日零时起至2020年12月31日二十四时止。

（三）保险费

以全县农村人口55.76万人为基数，按15%的比例确定“防贫保”保险的参保人数，参保人数为83640人。

人均保费70元/人/年，总保费为878.22万元。（2019年7月1日零时起至2019年12月31日：83640人×（70元/12月×6）=292.74万元；2020年1月1日零时起至2020年12月31日：83640万人×70元=585.48万元）

（四）保险责任和保险赔偿资金发放办法

1.因病致贫：

（1）保险责任：保障对象在境内（除香港、澳门、台湾）定点医疗机构因疾病住院治疗，个人实际支付的属于保险单签发的政府基本医疗保险制度报销范围内的住院医疗费用，在城乡基本医疗保险、当地大病保险及当地医疗救助有关规定给予医疗费用补偿后，保障对象住院费用余额超过约定免赔额的部分。

（2）赔偿标准：

免赔额	自付医疗费用	赔偿比例
500元	500元-5000元（含）	30%
	5000元-2.0万元（含）	40%
	2.0万元-7.0万元（含）	50%
	7.0万元-12万元（含）	70%
	12万元以上	90%

赔偿最高限额：10万元/人/年。

（3）赔偿计算方式：

（医保范围内住院医疗费用–医保-大病-救助已支付部分-500元）×赔偿比例。

2.因学致贫:

（1）保险责任：保障对象在高等教育全日制专科、本科就读期间发生的年支付学费、住宿费、教科书费教育费用超过约定免赔额的部分。

（2）赔偿标准：

免赔额/（元/人/学期）	超出部分	赔偿比例
4000元	1500元以下	100%
	1500元（含）-2500元	80%
	2500元（含）以上	60%

赔偿最高限额：5000元/人/学期。

（3）赔偿计算方式：

[（学费+住宿费+教科书费）-免赔额] × 支付比例

3.因灾致贫

（1）保险责任：保障对象因火灾、爆炸、自然灾害（不含地震、海啸）导致室内财产损毁超过约定免赔额的部分 ，或因交通事故导致保障对象家庭财产（不含机动车辆）损毁和人身伤亡，未得到相应赔偿部分且超过约定免赔额的部分。涉及财产损失的由相关部门认定损失后按比例赔付。

（2）赔偿标准：

免赔额	自付（损失）部分	赔偿比例
10000元	10000元以下	30%
	10000元（含）-30000元	50%
	30000元（含）以上	70%

财产损失赔偿最高限额：3万元/年/户，人身伤亡赔偿最高限额：3万元/年/人。

（3）赔偿计算方式：

实际支付或损失超过免赔额的部分，在保险金额内计算赔偿。

五、保险服务模式

承保机构按照保费总额15%的比例计提运营成本，若赔付率超出85%，超额部分由县政府和承保机构各承担50%；若赔付率低于85%，差额部分提取为“防贫保”专项资金，用于弥补下年度“防贫保”保费，专项资金由承保机构专户专管、专款专用。

 

• 申报流程

保障对象在保险起保后，因病、因学、因灾可能致贫时，均可申请“防贫保”保险理赔，具体申报流程如下：  

（一）申请人及委托代理人填写《“防贫保”理赔申请表》（附件1）及《“防贫保”家庭信息承诺书》（附件2），连同相关资料（附件3）上报至所在村（社区）。

（二）村（社区）在收到申请后，初步判定申请对象属于“防贫保”适用人群范围后，对申报人进行入户调查，并填写《“防贫保”理赔对象入户调查表》(附件4),通过调查确认申请对象符合条件的，由村（居）委会组织进行民主评议，并对拟理赔名单进行公示(公示期为期5天)，公示期满且无异议由所在村在《“防贫保”理赔申请表》(附件1)上签字确认，并定期将每笔案件理赔材料上报至乡镇政府。    

（三）乡镇政府在收到申报材料后，审核上报材料的真实性和上报程序的合规性，对于村（社区）上报申报材料有异议的，可将材料退回至相关村（社区）并要求重新调查，或由乡镇直接进行调查。对于确认申报材料属实无误的，将信息汇总统计做成电子表格，每月定期将资料上交至县扶贫办。   

（四）县扶贫办在收到乡镇上交的资料后，协调相关职能部门对申报对象家庭信息进行大数据比对，通过信息比对核查申请人家庭收入及财产状况，将符合要求的申请人资料移交至承保公司进行核算。  

（五）承保机构安排专人在县扶贫办驻点收集申请材料，确保申请材料齐全。

 1.承保机构根据资料的完整性、真实性、合规性对案件进行抽查，对于有异议的案件，由承保机构安排专人进行入户核查，并填写《“防贫保”理赔对象入户调查表》(附件4)，确保10个工作日内完成核查工作，并将核查结果反馈至县扶贫办。   

2.所有案件赔付金额由承保机构核算完后，县扶贫办在《“防贫保”理赔审批表》(附件6)“县扶贫办意见”一栏中签字盖章确认后，承保机构确保10个工作日内完成赔款支付，如遇特殊情况可适当延长时间。凡农村居民在保险起保后，因疾病或自然灾害及交通意外可能致贫时，在社会基本医疗保险、当地大病保险或民政部门报销完毕后，均可申请防贫资金扶持，具体申报流程如凡农村居民在保险起保后，因疾病或自然灾害及交通意外可能致贫时，在社会基本医疗保险、当地大病保险或民政部门报销完毕后，均可申请防贫资金扶持，具体申报流程如凡农村居民在保险起保后，因疾病或自然灾害及交通意外可能致贫时，在社会基本医疗保险、当地大病保险或民政部门报销完毕后，均可申请防贫资金扶持，具体申报流程如凡农村居民在保险起保后，因疾病或自然灾害及交通意外可能致贫时，在社会基本医疗保险、当地大病保险或民政部门报销完毕后，均可申请防贫资金扶持，具体申报流程如二、“防贫保”申报流程
凡农村居民在保险起保后，因疾病或自然灾害及交通意外可能致贫时，在社会基本医疗保险、当地大病保险或民政部门报销完毕后，均可申请防贫资金扶持，具体申报流程如

1.由申请人本人及委托代理人详细填写《“防贫保”救助资金申请书》(详见附件1)及《“防贫保”家庭信息承诺书》(详见附件2),《“防贫保”救助资金申请书》内容包含:所在乡镇村、申请人姓名、身份证号、联系电话、家庭住址、户籍人员信息、家庭收入来源、申请事由，并由本人签字并注明时间。
待申请人填写完上述两张表格后，连同住院病案、出院小结、费用清单、费用结算单、身份证复印件、银行卡复印件一并上报至所在村委会。
(二)村委会在收到申请后，初步判定申请对象属于“防贫保”适用人群范围后，对申报人进行入户调查，并填写《“防贫保”救助对象入户调查表》(详见附件3),通过调查确认申请对象符合条件的，在《“防贫保”救助资金申请书》“村委会意见”栏中由村支部书记及驻村工作队队长签字，并加盖村委会公章确认。确认救助名单后由村委会组织进行民主评议，并对拟救助名单进行公示(为期5天)，公示通过后由所在村领导在《“防贫保”拟救助名单公示》(详见附件4)上签字确认，并定期将每笔案件理赔材料反馈至乡镇扶贫办。

      (三)乡镇扶贫办在收到申报材料后，审核上报材料的真实性和上报程序的合规性， 对于村委会上报申报材料有异议的，可将材料退回至相关村委会并要求重新调查，或由乡镇扶贫办直接进行调查。对于确认申报材料属实无误的，在《“防贫保”救助资金申请书》“区镇处意见”栏中由扶贫办主任签字并盖章，并将信息以家庭为单位汇总统计做成电子表格，每月将资料上交至市扶贫办。

      (四)市扶贫办在收到乡镇上交的资料后，协调相关职能部门对上报对象家庭信息进行大数据比对，通过比对信息核查对象家庭收入及财产状况，对符合要求的对象将资料移交至保险公司进行核算。

      (五)太平洋产险潜江支公司安排专人在市扶贫办驻点收集拟救助人员申请材料，确保申请材料齐全。材料包含但不限于:《“防贫保”救助资金申请书》、《“防贫保”拟救助名单公示》、申请人住院病案、出院小结、费用清单、费用结算单、身份证复印件、银行卡复印件等。

      在确保资料收集齐全后，保险公司根据资料的完整性、真实性、合规性对案件进行抽查，对于有异议的案件，由太平洋产险潜江支公司安排专人进行入户核查，并填写《“防贫保”救助对象入户调查表》，确保市内3个工作日、市外10个工作日内完成核查工作，并将核查结果反馈至市扶贫办。

      所有案件赔付金额由太平洋产险潜江支公司核算完后，市扶贫办在《“防贫保”赔付审批表》(详见附件5)“市扶贫办意见”一栏中签字盖章确认后，太平洋产险潜江支公司确保10个工作日内完成赔款支付，如遇特殊情况可适当延长时间。

六、定期报告

     承保机构以每一个月为周期，向县扶贫办报送赔付情况及统计分析报告，对整体风险进行总结评估，提出建议和对策。

七、其他要求及说明

1、付款方式：为两次支付：第一次：签订合同后30个工作日内支付至2019年12月31日期间保费；第二次： 2020年1月1日起30个工作日内支付2020年1月1日至2020年12月31日期间保费。

说明：对于上述项目要求中服务范围、内容及标准，投标人应在投标文件中进行回应，作出承诺及说明，否则，评标时将视为未响应。