第二部分 采购项目内容（用户需求） 

一、采购项目说明 

（一）概述 

     为贯彻落实《关于印发<茂名市市直国家公务员医疗补助暂行办法>的通知》（茂财社

［2001］10 号），进一步提升公务员医保待遇，由茂名市财政局作为投保人代表参保人统一向商业保险公司投保。

（二）服务内容

1、服务对象：以茂名市纳入《关于印发<茂名市市直国家公务员医疗补助暂行办法> 的通知》（茂财社［2001］10 号）补助范围并已参加基本医疗保险的公务员（含财政全额供养人员）作为参保人。每年以实际报送参保人数为准。

2、服务期限：三年，自 2020 年 01 月 01 日起至 2022 年 12 月 31 日止共 3 年。中标

商业保险公司须无条件将保险责任追溯至 2020 年 01 月 01 日零时生效。

3、保险险种：医疗保险。

4、人均保险费标准（最高限价）：560 元/人/年

5、中标人：通过招标方式确定 1 家商业保险公司。

（三）保险责任

在一个保险年度内，参保人所发生的属于基本医疗保险统筹基金支付范围内的住院医疗费用、特殊门诊项目费用，中标服务商按照一定的比例负责赔偿由社会基本医疗保险进行赔付后需由个人支付的住院医疗费用，遵从《广东省城镇职工基本医疗保险》的相关规定。

1、在保险期限内，参保人因意外或疾病住院实际发生合理的住院医疗费用（含门诊特定病种），按城镇职工基本医疗保险政策法规规定，由社保局对基本医疗保险费用（即剔除按规定由个人自费的项目和药品）按规定支付基本医保和补充医保报销费用后，剩余基本医疗保险共付段个人自付费用（住院医疗费用不含住院起付线）由中标服务商按 90%的比例给予报销，年度赔偿限额 1.5 万元。

2、首次重大疾病诊断补偿：被保险人在保险有效期间内，首次发病并被专科医生（二级以上医院）确诊为合同所约定的重大疾病（详见附件 1），承办保险公司依照保险合同项下被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，年度赔偿限额为 2 万元。

3、中标方提供公务员商业补充医疗保险“一站式”医疗保险结算服务及开发相关软件。

（四）服务要求 

★1、参保人因意外或疾病住院实际发生合理的住院医疗费用（含门诊特定病种）最高赔付额不低于人民币 15000 元/人/年；首次重大疾病诊断赔偿限额不低于 2 万元。（书面承诺）

2、中标服务商应针对不同的赔款金额做出详细的理赔时效承诺。

3、中标服务商应做出详细的服务方案，中标服务商的承诺与国家法律法规相抵触的， 中标服务商自行负责相应法律责任和后果。

4、中标服务商必须配合采购人对医疗保险统一承保进行管理并协助培训相关管理人员。

5、中标服务商收到索赔要求后，应及时到参保人就医医院核查，并自参保人提出索赔次日起按投标承诺的理赔时效，核定赔付数额并直接向参保人做出赔付。

6、中标服务商不得以任何形式向采购人和参保人单位的经办人提供回扣，协助好有关部门做好对被保险单位经办人的廉政工作。

（五）其他要求

    1、保险期内如有新增参保人员，由采购人将新增加人员名单以电子文档或书面形式提供给中标服务商，新增人员应缴保费=年缴保费×参保月数/12，采购人对新增参保人员的保费按季度结算支付给中标服务商，从人员增加的当月承保。

    2、中标服务商应协助采购人办理市直公务员参保的其他相关工作，如整理汇总参保人员名单，协助分发下一年度医疗投保通知。

    3、中标服务商须取得总公司针对本项目的批准文件，批准其参加本项目的投标，并承诺承担相应责任。

    4、中标服务商必须对符合理赔要求的参保人及时给予赔付，不得推迟或以其他借口不给予赔付，否则茂名市财政局将有权从中标服务商的履约保证金中直接向参保人赔付。

    5、如中标服务商在合同期限内违反合同规定，采购人将有权没收中标服务商的履约保证金。

    6、中标服务商要配合采购人举行定期或不定期的医疗保险方面的保险知识、理赔程序等方面的知识讲座、宣传推广活动。宣传推广费用由中标服务商支付。

7、中标服务商应在项目所在地设立服务场地。

8、中标服务商年度结束后，2 月底前提交上年度赔付分析报告和报表。

9、付款方式：由采购人负责征收保费，按时划入中标服务商指定账户，双方根据业务台账记录核对保费收付金额，每半年核对一次。

（六）履约保证金

1. 提交时间：合同签订之日起 15 个工作日内；  

     2、 金额：人民币壹佰万元整；

     3、 方式：银行保函或现金转账；

     4、 退还说明：中标方没有违约，履约保证金则在服务期限结束后 30 天内退还银行保函或现金转账。