招标项目服务、商务及其他要求

一、项目名称：江安县采购机关事业单位医疗补助项目

二、服务内容及项目概况

※1、服务内容：被保险人当年产生的第二、三类门诊特殊疾病医疗费、住院医疗费用和使用国家谈判药品的医疗费，经城镇职工基本医疗保险及城镇职工补充医疗保险报销后，个人负担费用累计超过3000元的，其超过部分纳入机关事业单位医疗补助报销。个人负担费用原则上以进入社会保险信息系统中的为准（含政策范围外费用），其中实施单项支付的谈判药品未进入信息系统的费用，由中标人审核确定；参保人员当年超基本医疗保险封顶线，未超医疗补助封顶线的，先由大病补充医疗保险按规定报销，余额部分再由中标人按医疗补助的规定进行手工报销。

※2、报销比例和封顶线

个人累计负担超过3000元的，其超过部分按70%报销。全年可累计报销30万元。

3、中标人建立医疗补助理赔软件，并与社会保险信息系统接口，市内联网医院实施联网结算。

三、服务范围：江安县机关和事业单位在编在职人员、退休（职）人员。

※四、服务要求及人员设备配置：在县医疗保障局窗口配备2名专职人员，与县医疗保障局联合办公。每人配备必要的办公设施设备。人员须服从县医疗保障局统一管理、工作安排、考核，对考核不合格的人员县医疗保障局有权提出辞退建议。

五、履行合同时间及服务期限：履行合同时间从2019年1月1日起执行，至2021年12月31日止。以出院时间为准，每年跨年度住院的，以12月31日24时为结算费用终止日期。在合同期内中标人发生严重违规违法行为或未严格执行《江安县机关和事业人员医疗补助暂行办法》，县医疗保障局有权单方面终止合同，由此导致的经济损失由中标人承担。

六、服务地点及方式：中标人在县医疗保障局服务窗口派驻服务人员进行服务。通过社会保险信息系统前台提取相关数据进行理赔，充分利用信息系统中已有的资料，如身份证号、社会保障卡号（或银行账号）、出院证等，减少参保人员和医疗机构提供的资料或证明材料。实施单项支付的国家谈判药品费及当年参保人员医疗费用基本医疗保险支付超过封顶线后未进入信息系统的费用，由中标人通过手工审核后按医疗补助的补助办法规定给予补助。

七、补助费用的付款方式

1、保费支付：中标人与县医疗保障局签订合同时向县医疗保障局交纳当年医疗补助保费10%的履约保证金。县医疗保障局于签订合同的次月支付中标人当年保费的50%（以后每年在三月底前支付当年保费的50%），十月份支付当年保费的30%，其余20%的保费在当年12月份底前支付。

2、医疗补助费用（赔付费用）的支付 ：中标人建立健全医疗补助与社会保险信息系统联网的接口，参保人员在市内联网医院住院的，参保人员直接在医院结算，先由医院垫付，由医院向中标人申报，中标人接到申报后在三十个工作日内支付到医院账户。参保人员在市外医院发生的住院医疗费用、治疗门诊特殊疾病的医疗费用及实施单项支付的国家谈判药品费，由中标人在基本医疗保险和大病保险结算后，中标人在医保信息系统中提取数据进行理赔，且在三十个工作日内赔付到参保人员提供的社会保障卡金融账户上，其中2019年参保人员符合医疗补助的费用，全部由中标公司在信息系统提取数据进行赔付，原则上不再要求参保人员提供资料（社会保险信息系统中没有银行卡号的除外），对参保人员在中标人中标前已发生的医疗费用，中标人中标后应在两个月内赔付到位。

八、考核验收 ：县医疗保障局年底对中标人本年度医疗补助的经办情况进行考核（满分为100分），考核分值98分以上，当年保费按中标价格支付，每下降1分，当年保费支付总额扣减0.5%，在缴纳的履约的保证金中扣除，被扣除的履约保证金中标人在2月底前补足。

1、考核主要内容：（1）派驻工作人员服从县医疗保障局工作安排得10分，不服从工作调配，每发生一次扣1分，扣完为止；（2）中标人在规定的时限内将应赔付的费用赔付到位10分，每发生一次赔付时限超过三十个工作日的（不可抗力除外），每例扣0.5分，扣完为止；（3）赔付经办流程简捷得10分，反复要求参保人员提供同样资料或社会保险信息系统中已有的资料，每发生一例扣0.5分，扣完为止；（4）赔付数据准确得20分，赔付数据出现误差，每发现一例扣0.5分，被投诉赔付数据存在误差，查证属实的每例扣1分，累加计算扣完为止；（5）兑现招标承诺的得40分，未兑现承诺的，每项扣10分，扣完为止；（6）在医疗补助的经办过程中参保人满意度测评，随机抽取100人进行满意度调查，满意度达到95%以上的，得10分，满意度每下降1%，扣0.5分，扣完为止。

2、江安县机关和事业单位人员医疗补助承保合同（详见附件）