第四章招标项目的服务要求和数量等说明

一、项目简介

根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57

号）、《贵州省医疗保障局关于进一步做好城乡居民大病保险有关工作的通知》（黔

医保发〔2019〕29 号）及市人民政府批准文件精神，进一步完善我市医疗保障制度，

提高重特大疾病保障水平，在基本医疗保险基础上，实施遵义市城乡居民大病保险工

作（以下简称“大病保险”）。

二、保障对象

遵义市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）参保人员（以下统称

“参保人员”）。

三、保障范围

遵义市城乡居民基本医疗保险参保人员在一个自然年度内发生的基本医疗保险支付范

围内的医保住院和门诊大病及符合有关规定的特殊药品费用，在享受基本医疗保险待

遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定予以支

付。

四、保障标准

以市人民政府文件为准

五、资金筹集

（一）筹资标准

2020 年我市城乡居民大病保险筹资标准为 50 元/人（固定价格）。

（二）资金来源

19按照本项目招标确定的城乡居民大病保险筹资标准，建立大病保险资金，统筹使用。

资金从城乡居民医保基金中分别划拨。

六、服务期限

本项目保险服务期限分三个年度。2020 年度（2020 年 1 月 1 日—2020 年 12 月 31

日）、2021 年度（2021 年 1 月 1 日-2021 年 12 月 31 日）和 2022 年度（2022 年 1 月 1

日-2022 年 12 月 31 日）。

七、保费拨付

每个保险年度内，采购人根据上一年度全市城乡居民医保年末参保人数以及当年

度筹资标准确定当年大病保险筹资预算总额，并于每个保险年度当年 1 月将总保费的

80%预拨给成交供应商，剩余 20%部分根据年度考核结果拨付。当年度总保费=参保人数

*人均筹资标准。大病保险赔付实行医保信息系统一站式结算，由成交供应商按照遵义

市人民政府批准的大病保险待遇保障标准，每月向定点医疗机构拨付大病保险赔付资

金，每个保险年度结束后，按当年度实际参保人数和已赔付资金清算年度大病保险资

金总额。

八、保费清算

一个保险年度结束后，次年 4 月底前采购人和成交供应商就上一年度大病保险保

费进行清算，年度预支付保费有结余的，成交供应商全额返还采购人或经采购人同意

转入下年度城乡居民大病保险保费；年度大病保险赔付出现亏损的，由采购人全额补

足；成交供应商及其工作人员发生违反政策规定赔付大病保险资金的，由成交供应商

全额承担赔偿责任。

九、有关费用标准

（一）大病保险年度承办费用（盈利）标准：50 元/人/年*参保人数*中标承办服务费

率

（二）医保基金第三方审核服务费用标准：审核止损基金总额*相应类别中标审核服务

费率。授权开展医疗核查，止损基本医疗保险基金和大病保险基金损失的，经邀约人

或市级医疗保险审核专家组复核认定属实，追回违规资金后，可以给予供应商奖励。

20发生在定点医疗机构并实行“一站式”结报的，按止损金额的 10%及以下比例（具体比

例以中标情况为准）给予奖励；发生的“非一站式”医保基金结报的，按止损金额的

20%及以下比例（具体比例以中标情况为准）给予奖励。

（三）上述费用的具体拨付方式由采购人和成交供应商在大病保险承办合同中约定。

十、服务要求

（一）部门及人员配备

成交供应商应设立大病保险管理部门，负责与采购人、定点医药机构日常沟通工作，

处理大病保险相关业务；成交供应商要建立专业队伍，加强专业能力建设，向采购人

派遣从事大病保险工作的专业服务队伍，供应商要建立从事大病保险工作的专业服务

队伍，并派遣大病保险工作人员至市县两级医保经办机构开展工作，配备标准：30 万

人以下县（市、区）派遣人员不少于 3 人；30 万人以上至 50 万人以下县（市、区）派

遣人员不少于 4 人；50 万人以上县（市、区）派遣人员不少于 5 人；配置到市级医保

经办服务中心工作人员不少于 5 人（其中不少 3 名医学专业人员），派遣人员必须是

财会、计算机、医学专业人员。上述人员派驻至采购人(医保经办机构)联合办公，供

应商向采购人派遣的人员应在本合同签订后，30 日内配置到位。配备的人员队伍要保

持合同期内稳定，人员的任用和流动（辞职、辞退及开除情况除外）需经市、县医保

经办机构同意，不得频繁更替。被派遣人员的人力资源成本由供应商全部承担。

（二）服务管理要求

成交供应商应配备基本运营、服务管理、核查必需的办公设备及交通工具，承担大病

保险运行监管、费用审核、政策宣传和办理咨询投诉案件等相关业务，确保大病保险

及时赔付。要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率。

（三）财务管理要求

21成交供应商应设立独立的大病保险资金账户，实行专户存储、专款专用，确保资金安

全，保证偿付能力。

（四）核查监管要求

成交供应商应建立大病保险核查制度，提供医保费用核查及异地安置、意外伤害等人

员医疗费用核查等服务。

（五）数据保密要求

对遵义市医疗保障局及相关单位提供的参保人员信息、数据、资料承担保密责任，不

得用于其他用途，并不得向第三方泄露。不得利用经办大病保险之便推销或者变相推

销其他商业保险产品。

（六）医保基金第三方监管审核服务

由成交供应商建立医保基金第三方监管审核服务系统（包含硬件设备、软件系统等监

管服务运行必备项目），中标后免费提供系统、配套硬件设施给采购方使用，并负责

售后服务。于合同签订后，90 日内建立医保基金第三方监管审核服务系统。

（七）履约考核方面

成交供应商与市医疗保障局签订大病保险承办合同，合同期限三年，每年市医疗保障

局对供应商的服务及合同履约情况进行考核，具体考核细则由市医疗保障局另行制

定。

十一、各投标供应商应遵守国家相关法律法规、本着保本微利的原则，进行合理

报价，不得相互串通投标报价，不得低于成本报价竞标，损害国家利益、社会公共利

益及他人的合法权益，如有发现，将根据相关的法律法规进行处罚并列入不良行为名

单。

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