采购项目要求及技术参数

 

（一）投标要求

1.投标说明

1.1 投标人可以按照招标文件规定的包号选择投标，但必须对所投包号中的所有内容作为一个整体进行投标，不能拆分或少报。否则，投标无效。

2、商务要求

2.1服务期：2019年度；

2.2服务地点：甲方指定地点。

2.3付款方式：

第一次支付时间：合同签订后，上半年予拨支付70%；

第二次支付时间：年度绩效考核结束后，依据省市级考核结算资金到位时间，在一个月内予以核拨，具体核拨标准为：根据绩效考核成绩及完成数量、质量等进行结算；基本公共卫生服务绩效考评结果分为优秀（90分以上）、良好（80—89分）、合格（60—79分）、差（60分以下）四个等级。考核为优秀和良好的，在全额兑现补助资金的同时，按当年应补助资金总额的一定比例予以奖励，其中优秀按10%、良好按5%予以奖励。考核为合格的，全额兑现补助资金，不再另行奖励。考核为差的，按当年应补助资金总额30%的比例予以扣减。

 

（二）项目概况及技术参数

 

西宁市城北区卫生和计划生育局

关于政府购买基本公共卫生服务实施方案

 

为推进我区基本公共卫生服务开展，加强基本公共卫生服务项目管理，提高补助资金使用效益，根据省卫计委和财政厅关于印发《青海省政府购买基本公共卫生服务实施办法》（青卫基层〔2015〕27号）的通知文件精神，结合我区实际制定本方案。

一、指导思想

坚持卫生服务公益性质，倡导以预防为主的核心理念，通过政府购买基本公共卫生服务方式，转变政府投入模式，促进医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，免费为辖区居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，减轻群众医疗负担，逐步实现基本公共卫生服务均等化的目标。

二、基本原则

（一）公开透明，公平公正。公立医疗卫生机构及符合准入条件的非公立医疗机构均可参与提供服务，实行统一的基本公共卫生服务项目规范和绩效考核标准。

（二）以民为本，注重实效。大力开展健康知识和基本公共卫生服务宣传活动，保障居民对公共卫生服务的知晓权、参与权和监督权，促进社会效益最大化。

（三）规范有序，强化监督。明确政府、服务机构和居民三方在购买、提供和享受基本公共卫生服务过程中的责任和权利，建立完善绩效考核机制，有效发挥居民对服务效果、专业机构对服务质量、财政审计对专项资金的监管作用。

三、加强组织领导

（一）建立工作领导小组。为加强对政府购买基本公共卫生服务工作的领导，区政府成立“城北区政府购买基本公共卫生服务”工作领导小组，人员如下； 

组  长：刘实民  区区政府副区长

成  员：王月明  区卫生和计划生育局局长

            王金婷  区财政局局长

            冯  慧  区审计局局长

            杜文杰  区卫生和计划生育局副局长

    领导小组下设办公室，办公室设在区卫生和计划生育局，杜文杰兼任办公室主任，张永英、马璐为办公室成员。

   （二）明确部门职责分工。

    区卫生和计划生育局：负责拟定城北区政府购买基本公共卫生服务项目和提供服务机构的准入条件（见附件）；测算服务项目标准分值；明确服务项目规范和绩效考核办法；对申请单位的资质进行初审；组织开展年度绩效考核；协调市卫计委提供技术指导等。

    区财政局：负责项目补助资金的筹集与拨付；加强项目补助资金使用监管等。

    区审计局：负责对项目补助资金的拨付使用进行审计。

    四、购买服务主体和承接主体

    城北区卫生和计划生育局是购买基本公共卫生服务的主体。政府购买基本公共卫生服务的承接主体，为能够提供基本公共卫生服务职能和公共卫生服务能力的各类医疗卫生机构（含非公立医疗机构）。主要包括县乡（社区）各类公办医疗卫生机构、民办医疗机构、村卫生室等。其必须具备从事基本公共卫生服务有关资质、服务设施及设备、全科医生服务团队或公共卫生专业技术人员。按照紧密型城乡卫生服务一体化要求，各社区卫生服务站、村卫生室须于相应的社区卫生服务中心或乡镇卫生院组成联合体，共同参与竞标。

    五、购买服务内容

    按国家规定提供的基本公共卫生服务项目，并适时根据国家政策调整。2019年参照《国家基本公共卫生服务项目（2013年版）》和《青海省基本公共卫生服务项目规范（2013版）》执行，包括建立居民健康档案、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、结核病患者健康管理、中医药健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管、计划生育药具管理及健康素养等14项国家基本公共卫生服务项目，慢阻肺患者健康管理、风湿类风湿患者健康管理、新生儿疾病筛查、儿童先天性心脏病患者筛查、地方病防控、中医治未病等6项省级增补基本公共服务项目。其中，新生儿疾病筛查由区妇计中心全权负责。

    六、购买服务方式

   （一）确定购买服务对象。具有提供基本公共卫生服务职能的公立社区卫生服务中心和乡镇卫生院应当作为政府购买基本公共卫生服务的对象。专业公共卫生机构和其他医疗卫生机构（含非公立医疗机构）可根据本单位承担基本公共卫生服务项目的条件和能力，自愿提出申请，由卫生和计划生育局根据规定的准入条件，对其资质进行审核后可作为政府购买基本公共卫生服务对象。

   （二）开展公开招标采购。区卫生和计划生育局是辖区基本公共卫生服务的购买主体，由区卫计局委托区政府采购中心，依据政府采购相关规定开展公开招标采购。

   （三）签订购买服务合同。区卫生计生局与中标的政府购买基本公共卫生服务对象签订购买服务合同，明确购买服务的项目、区域、数量、时限和标准，并明确权利、义务和违约责任等内容，合同原则上一年一签。

   （四）开展绩效考核。

    1.建立基本公共卫生服务量化计分体系。建立由购买主体、财政部门、服务对象组成的基本公共卫生服务综合素质的考核机制，以《国家基本公共卫生服务规范》、青海省基本公共卫生服务项目绩效考核手册和省级项目规范为标准，综合任务数量、服务成本、劳动强度、技术含量、风险程度等因素，确定服务项目标准分值，并随着基本公共卫生服务项目增减或工作重点的调整而调整，为绩效考核和分配项目补助经费奠定基础。

2.组织基本公共卫生服务年度绩效考核。区级每年组织第三方专业机构和服务对象代表对其完成数量、专业质量、资金管理和居民满意度等方面进行综合绩效考核，确定有效得分，作为年度绩效考核的最终结果,并综合考核结果与支付补助资金挂钩，具体考核办法按照青海省基本公共卫生考核办法执行。14项国家基本公共卫生服务项目采取“分类考核”方式，各类考核分值均为100分。卫生和计划生育局在各单位自查自评得分基础上，   

七、经费筹集与使用

   （一）经费筹集。国家基本公共卫生服务经费由中央、市、区按相关规定共同筹集，并根据国家要求逐步提高基本公共卫生服务项目筹集标准。2019年筹集标准按照省级统一确定的标准，为按常住人口60元/人/年，按照国家、省、市、区按不同比例分担。区级配套足额纳入区财政预算，专款专用。

   （二）合理分配服务经费。

    1.计算服务项目每分值所对应的补助资金。统筹当年全区基本公共卫生服务补助资金总量，按照青海省基本公共卫生服务项目经费使用参考比例，计算出各类基本公共卫生服务项目补助资金额度（A），除以该类服务项目考核总分值（B），得出该类服务项目每分值所对应的补助资金（C =A/ B）。

2.考核结果与补助经费挂钩。考核依据《青海省政府购买基本公共卫生服务绩效考核方案》中的绩效考核指标体系标准进行评分，根据基本公共卫生服务绩效考评结果分为优秀（90分以上）、良好（85-89分）、合格（60-84分）、差（60分之下）四个等级。被评为优秀和良好的，在全额兑现省补助资金的同时，按当年省财政应补助资金金额的一定比例予以奖励，其中优秀按10%、良好按5%予以奖励。被评为合格的，全额兑现省补助资金，不再另行奖励。评为差的，按当年省财政应补助资金总额30%的比例予以扣减。

   （三）做好资金预付和结算。基本公共卫生服务项目经费采取“当年预拨次年结算”方式，依据《政府购买服务合同》中明确承担的项目任务和省卫生厅、省财政厅《关于记忆不加强机泵公共卫生服务补助资金管理的通知》（青卫妇社〔2012〕17号），在省级补助资金下达后一个月内预拨50%补助资金到提供基本公共卫生服务的机构，次年3月31日前根据年度绩效考核结果将结算资金全部拨付到位。65岁以上老年人体检经费按照当年实际完成数结算。公立社区卫生服务中心在按规定完成项目工作数量和质量的前提下，所取得的基本公共卫生服务项目收入按基层医疗卫生机构财务会计制度要求实施管理和核算。卫生计生行政部门不得将资金直接拨付给社区卫生服务站和村卫生室。

八、加强监督管理

   （一）完善监督机制。积极发挥第三方专业机构和服务群众代表监督作用，形成内部监督、财政监督和社会监督相结合的基本公共卫生服务监督体系。

   （二）加强资金监管。各项目执行单位要严格按照项目要求，专款专用，不得挪用和改变专项资金的性质和用途，不得用于与本项目无关的其他支出。

   （三）加强服务监管。严格提供基本公共卫生服务医疗机构的准入和退出制度，建立信息公开制度，将准入条件、提供服务机构、服务内容、居民满意度等绩效考核情况向社会公示。

   （四）严肃查处违规行为。对出现违法违纪行为或弄虚作假的医疗卫生机构，一经查实，卫生和计划生育局有权终止合同取消其提供服务的资格，并根据有关法律法规予以处理。

 

 

 

 

附件1 青海省基本公共卫生服务规范

附件2 符合申请购买基本公共卫生服务项目的医疗机构准入标准.

 

 

 

 

 

城北区卫生和计划生育局

 

 

附件1

青海省基本公共卫生服务规范

居民健康档案管理服务规范                           

一、服务对象

辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。

二、服务内容

（一）居民健康档案的内容

居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。

（二）居民健康档案的建立

1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。建立电子健康档案的地区，逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证。

2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。

3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。并按照标准规范上传区域人口健康卫生信息平台，实现电子健康档案数据的规范上报。

4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。

（三）居民健康档案的使用

1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。

2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。

3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。

4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。

（四）居民健康档案的终止和保存

1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。

2.纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。

三、工作指标

（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。

注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0～6岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。

（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。

（三）健康档案使用率=档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100％。

注：有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。

健康教育服务规范

一、服务对象

辖区内常住居民。

二、服务内容

（一）健康教育内容

1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（2015年版）》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。

2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长等人群进行健康教育。

3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。

4.开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。

5.开展食品卫生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生和计划生育等公共卫生问题的健康教育。

6.开展突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。

7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。

（二）服务形式及要求

1.提供健康教育资料

（1）发放印刷资料

印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。

（2）播放音像资料

音像资料为视听传播资料，如VCD、DVD等各种影音视频资料。机构正常应诊的时间内，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于6种。

2.设置健康教育宣传栏

乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于2个，村卫生室和社区卫生服务站宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置，宣传栏中心位置距地面1.5～1.6米高。每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。

3.开展公众健康咨询活动

利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展9次公众健康咨询活动。

4.举办健康知识讲座

定期举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少举办1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座。

5.开展个体化健康教育

乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。

三、服务要求

（一）乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专（兼）职人员开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。树立全员提供健康教育服务的观念，将健康教育与日常提供的医疗卫生服务结合起来。

（二）具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，正常使用。

（三）制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。健康教育材料可委托专业机构统一设计、制作，有条件的地区，可利用互联网、手机短信等新媒体开展健康教育。

（四）有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。

（五）加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协作，共同做好健康教育工作。

（六）充分发挥健康教育专业机构的作用，接受健康教育专业机构的技术指导和考核评估。

（七）充分利用基层卫生和计划生育工作网络和宣传阵地，开展健康教育工作，普及卫生计生政策和健康知识。

（八）运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，对居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育，在健康教育印刷资料、音像资料的种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动次数等方面，应有一定比例的中医药内容。

四、工作指标

（一）发放健康教育印刷资料的种类和数量。

（二）播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。

（三）健康教育宣传栏设置和内容更新情况。

（四）举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。

预防接种服务规范

一、服务对象

辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。

二、服务内容

（一）预防接种管理

1.及时为辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡（簿）等儿童预防接种档案。

2.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。在边远山区、海岛、牧区等交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。

3.每半年对辖区内儿童的预防接种卡（簿）进行1次核查和整理，查缺补漏，并及时进行补种。

（二）预防接种

根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。在部分省份对重点人群接种出血热疫苗。在重点地区对高危人群实施炭疽疫苗、钩体疫苗应急接种。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫或补充免疫、群体性接种工作和应急接种工作。

1.接种前的工作。接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，可采用书面或（和）口头告知的形式，并如实记录告知和询问的情况。

2.接种时的工作。接种工作人员在接种操作时再次查验并核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照《预防接种工作规范》规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。接种工作人员在接种操作时再次进行“三查七对”，无误后予以预防接种。三查：检查受种者健康状况和接种禁忌证，查对预防接种卡（簿）与儿童预防接种证，检查疫苗、注射器外观与批号、效期； 七对：核对受种对象姓名、年龄、疫苗品名、规格、剂量、接种部位、接种途径。

3.接种后的工作。告知儿童监护人，受种者在接种后应在留观室观察30分钟。接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录，与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。有条件的地区录入计算机并进行网络报告。

（三）疑似预防接种异常反应处理

如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》的要求进行处理和报告。

三、服务要求

（一）接种单位必须为区县级卫生计生行政部门指定的预防接种单位，并具备有《疫苗储存和运输管理规范》规定的冷藏设施、设备和冷藏保管制度，按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。

（二）应按照《疫苗流通和预防接种管理条例》、《预防接种工作规范》、《全国疑似预防接种异常反应监测方案》等相关规定做好预防接种服务工作，承担预防接种的人员应当具备执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格，并经过县级或以上卫生计生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证方可上岗。

（三）基层医疗卫生机构应积极通过公安、乡镇（街道）、村（居）委会等多种渠道，利用提供其他医疗服务、发放宣传资料、入户排查等方式，向预防接种服务对象或监护人传播相关信息，主动做好辖区内服务对象的发现和管理。

（四）根据预防接种需要，合理安排接种门诊开放频率、开放时间和预约服务的时间，提供便利的接种服务。

四、工作指标

（一）建证率=年度辖区内已建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数×100％。

（二）某种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗实际接种人数/年度辖区内某种疫苗应接种人数×100％。

0～6岁儿童健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内常住的0～6岁儿童。

二、服务内容

（一）新生儿家庭访视

新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况，在开展新生儿疾病筛查的地区应了解新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等情况。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《母子健康手册》。根据新生儿的具体情况，对家长进行喂养、发育、防病、预防伤害和口腔保健指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷等具有高危因素的新生儿根据实际情况增加家庭访视次数。

（二）新生儿满月健康管理

新生儿出生后28～30天，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长、头围测量、体格检查，对家长进行喂养、发育、防病指导。

（三）婴幼儿健康管理

满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，偏远地区可在村卫生室、社区卫生服务站进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加随访次数。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行科学喂养（合理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规（或血红蛋白）检测。在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行1次听力筛查。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受预防接种。

（四）学龄前儿童健康管理

为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，集居儿童可在托幼机构进行。每次服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查和心理行为发育评估，血常规（或血红蛋白）检测和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。

（五）健康问题处理

对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对心理行为发育偏异、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童等情况应及时转诊并追踪随访转诊后结果。

三、服务要求

（一）开展儿童健康管理的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备所需的基本设备和条件。

（二）按照国家儿童保健有关规范的要求进行儿童健康管理，从事儿童健康管理工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格，并接受过儿童保健专业技术培训。

（三）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应通过妇幼卫生网络、预防接种系统以及日常医疗卫生服务等多种途径掌握辖区中的适龄儿童数，并加强与托幼机构的联系，取得配合，做好儿童的健康管理。

（四）加强宣传，向儿童监护人告知服务内容，使更多的儿童家长愿意接受服务。

（五）儿童健康管理服务在时间上应与预防接种时间相结合。鼓励在儿童每次接受免疫规划范围内的预防接种时，对其进行体重、身长（高）测量，并提供健康指导服务。

（六）每次服务后及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。

（七）积极应用中医药方法，为儿童提供生长发育与疾病预防等健康指导。

四、工作指标

（一）新生儿访视率＝年度辖区内按照规范要求接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100％。

（二）儿童健康管理率＝年度辖区内接受1次及以上随访的0～6岁儿童数/年度辖区内0～6岁儿童数×100％。

孕产妇健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内常住的孕产妇。

二、服务内容

（一）孕早期健康管理

孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前检查。

1.进行孕早期健康教育和指导。

2.孕13周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《母子健康手册》。

3.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。

4.开展孕早期生活方式、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断。

5.根据检查结果填写第1次产前检查服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。

（二）孕中期健康管理

1.进行孕中期（孕16～20周、21～24周各一次）健康教育和指导。

2.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。

3.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导外，还应告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断。

4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。

（三）孕晚期健康管理

1.进行孕晚期（孕28～36周、37～40周各一次）健康教育和指导。

2.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。

3.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。随访中若发现有高危情况，建议其及时转诊。

（四）产后访视

乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后应于产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。

1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。

2.对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。

3.发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。

4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。 

（五）产后42天健康检查

1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。

2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估。

3.对产妇应进行心理保健、性保健与避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、产妇和婴幼营养等方面的指导。

三、服务要求

（一）开展孕产妇健康管理的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务所需的基本设备和条件。

（二）按照国家孕产妇保健有关规范要求，进行孕产妇全程追踪与管理工作，从事孕产妇健康管理服务工作的人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。

（三）加强与村（居）委会、妇联相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口信息。

（四）加强宣传，在基层医疗卫生机构公示免费服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。

（五）每次服务后及时记录相关信息，纳入孕产妇健康档案。

（六）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。

（七）有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构在孕中期和孕晚期对孕产妇各进行2次随访。没有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访。

四、工作指标

（一）早孕建册率=辖区内孕13周之前建册并进行第一次产前检查的产妇人数/该地该时间段内活产数×100％。

（二）产后访视率=辖区内产妇出院后28天内接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数×100％。

 

老年人健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内65岁及以上常住居民。

二、服务内容

每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。

（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。

1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。

2.对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。

3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。

4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。

5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

  三、服务要求

（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。

（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。

四、工作指标

老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。

 

高血压患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

二、服务内容

（一）筛查

1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：

（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；

（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：

超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2

腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖

（3）高血压家族史（一、二级亲属）；

（4）长期膳食高盐；

（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；

（6）年龄≥55岁。

（二）随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。 

（三）分类干预

（1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

   三、服务要求

（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

四、工作指标

（一）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。

（二）管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。

注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标，血压控制是指收缩压＜140 mmHg和舒张压＜90 mmHg（65岁及以上患者收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标。

2型糖尿病患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。

二、服务内容

（一）筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

三、服务要求

（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

四、工作指标

（一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。

（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。

注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。

严重精神障碍患者管理服务规范

一、服务对象

辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

二、服务内容

（一）患者信息管理

在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。

（二）随访评估

对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级。

0级：无符合以下1-5级中的任何行为。

1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。

3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。

4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。

5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

（三）分类干预

根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。

3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

（四）健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

三、服务要求

（一）配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员，开展本规范规定的健康管理工作。

（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并根据情况及时更新。

（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（四）加强宣传，鼓励和帮助患者进行社会功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。

四、工作指标

严重精神障碍患者规范管理率=年内辖区内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数×100％。

肺结核患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内确诊的常住肺结核患者。

二、服务内容

（一）筛查及推介转诊

对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：

（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理

1. 督导服药

（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2. 随访评估

对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

3.分类干预

（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。

（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。

（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。

（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。

（四）结案评估

当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，了解是否前去就诊及确诊结果。

三、服务要求

（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。

（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。

（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。

（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。

（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。

四、工作指标

（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%。

（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%。

规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。

中医药健康管理服务规范

老年人中医药健康管理服务

一、服务对象

辖区内65岁及以上常住居民。

二、服务内容

每年为65岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。

（一）中医体质辨识

按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。

（二）中医药保健指导

根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。

三、服务要求

（一）开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢性病患者管理及日常诊疗时间。

（二）开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。

（三）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。

（四）服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。

（五）服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

（六）每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。

四、工作指标

（一）老年人中医药健康管理率＝年内接受中医药健康管理服务的65岁及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

注：接受中医药健康管理是指建立了健康档案、接受了中医体质辨识、中医药保健指导、服务记录表填写完整。

0～36个月儿童中医药健康管理服务

一、服务对象

辖区内常住的0～36个月常住儿童。

二、服务内容

在儿童6、12、18、24、30、36月龄时，对儿童家长进行儿童中医药健康指导，具体内容包括：

（一）向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；

（二）在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。

三、服务要求

（一）开展儿童中医药健康管理服务应当结合儿童健康体检和预防接种的时间。

（二）开展儿童中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。

（三）开展儿童中医药健康管理服务的人员应当为中医类别执业（助理）医师，或接受过儿童中医药保健知识和技能培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。

（四）服务机构要加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的儿童家长愿意接受服务。

（五）每次服务后要及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。

四、工作指标

0～36个月儿童中医药健康管理服务率＝年度辖区内按照月龄接受中医药健康管理服务的0～36月儿童数/年度辖区内应管理的0～36个月儿童数×100％。

传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范

一、服务对象

辖区内服务人口。

二、服务内容

（一）传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理

在疾病预防控制机构和其他专业机构指导下，乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订。突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

（二）传染病和突发公共卫生事件的发现、登记

乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应规范填写分诊记录、门诊日志、入/出院登记本、X线检查和实验室检测结果登记本或由电子病历、电子健康档案自动生成规范的分诊记录、门诊日志、入/出院登记、检测检验和放射登记。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人后，按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》或通过电子病历、电子健康档案自动抽取符合交换文档标准的电子传染病报告卡；如发现或怀疑为突发公共卫生事件时，按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。

（三）传染病和突发公共卫生事件相关信息报告

1.报告程序与方式。具备网络直报条件的机构，在规定时间内进行传染病和/或突发公共卫生事件相关信息的网络直报；不具备网络直报条件的，按相关要求通过电话、传真等方式进行报告，同时向辖区县级疾病预防控制机构报送《传染病报告卡》和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。

2.报告时限。发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、埃博拉出血热、人感染禽流感、寨卡病毒病、黄热病、拉沙热、裂谷热、西尼罗病毒等新发输入传染病人和疑似病人，或发现其他传染病、不明原因疾病暴发和突发公共卫生事件相关信息时，应按有关要求于2小时内报告。发现其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，应于24小时内报告。

3.订正报告和补报。发现报告错误，或报告病例转归或诊断情况发生变化时，应及时对《传染病报告卡》和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》等进行订正；对漏报的传染病病例和突发公共卫生事件，应及时进行补报。

（四）传染病和突发公共卫生事件的处理

1.病人医疗救治和管理。按照有关规范要求，对传染病病人、疑似病人采取隔离、医学观察等措施，对突发公共卫生事件伤者进行急救，及时转诊，书写医学记录及其他有关资料并妥善保管，尤其是要按规定做好个人防护和感染控制，严防疫情传播。

2.传染病密切接触者和健康危害暴露人员的管理。协助开展传染病接触者或其他健康危害暴露人员的追踪、查找，对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务。

3.流行病学调查。协助对本辖区病人、疑似病人和突发公共卫生事件开展流行病学调查，收集和提供病人、密切接触者、其他健康危害暴露人员的相关信息。

4.疫点疫区处理。做好医疗机构内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水的处理工作。协助对被污染的场所进行卫生处理，开展杀虫、灭鼠等工作。

5.应急接种和预防性服药。协助开展应急接种、预防性服药、应急药品和防护用品分发等工作，并提供指导。

6.宣传教育。根据辖区传染病和突发公共卫生事件的性质和特点，开展相关知识技能和法律法规的宣传教育。

（五）协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。

三、服务要求

（一）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应按照《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》等法律法规要求，建立健全传染病和突发公共卫生事件报告管理制度，协助开展传染病和突发公共卫生事件的报告和处置。

（二）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）要配备专（兼）职人员负责传染病疫情及突发公共卫生报告管理工作，定期对工作人员进行相关知识和技能的培训。

（三）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）要做好相关服务记录，《传染病报告卡》和《突发公共卫生事件相关信息报告卡》应至少保留3年。

四、工作指标

（一）传染病疫情报告率＝网络报告的传染病病例数/登记传染病病例数×100％。

（二）传染病疫情报告及时率＝报告及时的病例数/报告传染病病例数×100％。

（三）突发公共卫生事件相关信息报告率＝及时报告的突发公共卫生事件相关信息数/报告突发公共卫生事件相关信息数×100％。

卫生计生监督协管服务规范

一、服务对象

辖区内居民。

二、服务内容

（一）食源性疾病及相关信息报告

发现或怀疑有食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告。

（二）饮用水卫生安全巡查

协助卫生计生监督执法机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告；协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训。

（三）学校卫生服务

协助卫生计生监督执法机构定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训。

（四）非法行医和非法采供血信息报告

协助定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生计生监督执法机构报告。

（五）计划生育相关信息报告。协助卫生计生监督执法机构定期对辖区内计划生育机构计划生育工作进行巡查，协助对辖区内与计划生育相关的活动开展巡访，发现相关信息及时报告。

三、服务要求

（一）县（区）级卫生计生行政部门要建立健全各项协管工作制度和管理规定，为基层医疗卫生机构开展卫生计生监督协管工作创造良好的条件。

（二）县（区）卫生计生监督执法机构要采用在乡镇、社区设派出机构或派出人员等多种方式，加强对基层医疗卫生机构开展卫生计生监督协管的指导、培训并参与考核评估。

（三）乡镇卫生院、社区卫生服务中心要建立健全卫生计生监督协管服务有关工作制度，配备专（兼）职人员负责卫生计生监督协管服务工作，明确责任分工。有条件的地区可以实行零报告制度。

（四）要按照国家法律、法规及有关管理规范的要求提供卫生计生监督协管服务，及时做好相关工作记录，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范。

四、工作指标

（一）卫生计生监督协管信息报告率=报告的事件或线索次数/发现的事件或线索次数×100%。

注：报告事件或线索包括食源性疾病、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血、计划生育。

（二）协助开展的食源性疾病、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血、计划生育实地巡查次数。

 

慢性阻塞性肺气肿和肺心病患者管理服务规范

一、服务对象

辖区内慢性阻塞性肺气肿和肺心病患者。

二、服务内容

(一)对工作中发现的慢性阻塞性肺气肿和肺心病患者及高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少进行1次健康检查，并接受医务人员的生活方式指导。

(二)对确诊的慢性阻塞性肺气肿及肺心病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)每年要至少提供4次面对面随访。

(三)根据患者一般情况及症状体征，对患者进行评估和分类干预，实行动态管理。

(四)对所有患者要进行有针对性健康教育。

三、服务要求

(一)慢性阻塞性肺气肿和肺心病患者管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)医务人员要主动与患者联系，确保管理的连续性。

(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

(三)积极应用中藏医药方法开展健康管理服务。

(四)对辖区内重点人群开展慢性病防治知识宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

(五)定期开展辖区主要慢性病患者筛查，并将新发现患者纳入管理范围。每次提供服务后及时将相关

信息记录入患者健康档案。

四、考核指标

患者管理率=患者管理人数/辖区内慢性阻塞性肺气肿及肺心病患者人数×100%。

风湿及类风湿病患者健康管理

一、服务对象

辖区内风湿病、类风湿病患者。

二、服务内容

(一)对工作中发现的风湿病、类风湿病患者及高危人群进行针对性教育，建议其每年至少进行一次体检，并接受医务人员的生活方式指导。

(二)对确诊的风湿病、类风湿病患者，社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室要提供每年至少4 次的面对面随访。

(三)根据患者一般情况及症状体征，对患者进行评估和分类干预。

(四)开展针对性健康教育。

三、服务要求

(一)风湿病、类风湿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

(三)积极应用中医药方法开展风湿病、类风湿病患者健康管理服务。

(四)加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

(五)每次提供服务后及时将相关信息记人患者健康档案。

四、考核指标

患者管理率=管理人数/辖区内患者人数×100%。

 

新生儿疾病筛查

一、服务对象

全省各类助产服务机构出生的所有活产新生儿。

二、服务内容

   （一）开展先天性苯丙酮尿症（PKU）、先天性甲状腺功能减低症（CH）、先天性听力障碍患儿筛查。

   （二）先天性听力障碍筛查工作由县（区、市）级妇幼保健机构承担；先天性苯丙酮尿症（PKU）、先天性甲状腺功能减低症（CH）筛查工作由各助产服务机构负责采集血片，各县（区、市）级妇幼保健机构负责统一收集并寄送至省妇幼保健院新生儿疾病筛查中心，由省妇幼保健院负责实验室检查及检验结果反馈。

   （三）确诊患儿跟踪随访工作由县（区、市）级妇幼保健机构承担。

三、服务要求

   （一）助产技术服务机构履行告知业务，征得家长同意后，在新生儿出生后72小时至7天之内，且经充分哺乳（8次）后进行采血，制成血样标本，由各县（区、市）级妇幼保健机构统一收集并在5个工作日内寄送至省妇幼保健院新生儿疾病筛查中心。

  （二）省妇幼保健院负责对送标本在24小时内进行实验室筛查，并在5个工作日内将检验结果反馈至各地。

  （三）各县（区、市）妇幼保健院对辖区内新生儿进行听力初筛，未通过者于42天内进行复筛，仍未通过者转诊至青海省新生儿疾病筛查中心进行确诊检测。

  （四）基层卫生服务人员技术培训工作由省妇幼保健院承担。

   四、考核指标

   新生儿疾病筛查率=筛查人数/住院分娩活产数×100%。

儿童先天性心脏病患者筛查

一、服务对象

辖区内0-6岁儿童。

二、服务内容

(一)结合儿童健康管理、儿童4、2、2体检等工作，开展儿童先天性心脏病患者筛查。

(二)对经初步检查发现的疑似患者，及时转诊至县(区、市)级医疗保健机构进行进一步检查。

(三)对确诊的患儿每季度进行1次面对面随访。

(四)开展针对性健康教育，普及先天性心脏病防治知识。

三、服务要求

(一)儿童先天性心脏病筛查工作应与儿童健康管理、儿童4、2、2健康体检结合进行。

(二)社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室负责开展儿童先天性心脏病问诊、听诊等初步筛查工作，发现疑似患者，及时转诊到县(区、市)级医疗保健机构进行进一步检查，并做好记录。

(三)及时做好疑似及确诊患儿的追踪随访工作。

(四)每次提供服务后及时将相关信息记人患者健康档案。

四、考核指标

儿童筛查率=筛查人数/辖区内0-6岁儿童数×100%。

地 方 病 防 控

一、服务对象

辖区内碘缺乏病、布鲁氏菌病、地方病氟中毒、大骨节病、包虫病患者及相关人群。

二、服务内容

   （一）登记、建档

规范填写地方病患者登记本，建立地方病患者档案。

   （二）日常管理

    对地方病患者每半年至少随访1次，特殊情况及时随访。

   （三）配合专业机构开展流行病学调查及疫情监测，发现疫情及时上报并协助处理。

   （四）在地方病高发地区开展地方病防治知识宣传。

三、服务要求

   （一）掌握辖区内地方病患者基本情况。

   （二）定期开展患者随访。

   （三）医护人员掌握地方病防治基本知识，并开展宣传教育活动。

四、考核指标

患者管理率=管理人数/地方病患者人数×100%

 

附件2

申请购买基本公共卫生服务项目的医疗机构

准入条件

    申请购买基本公共卫生服务项目的医疗机构必须要符合下面的四个条件，如果有一个条件不符合，将被取消申请的资格。

一、必备条件：

1、具有卫生计生行政部门核发的医疗机构执业证书（核准的诊疗科目至少有独立的内科、外科、妇产科、中医科、全科医疗科、预防保健科等科室，且执业地点在城北区域内）、预防接种许可证、母婴保健许可证和法人资格并能独立承担民事责任。

    2、申请购买基本公共卫生服务项目的医疗机构的工作人员必须参加过省市级规范化全科医师、全科护士转岗培训，并取得全科医生和护士转岗培训证书。

    3、申请购买基本公共卫生服务项目的医疗机构必须要有相对固定的全科服务团队（3个或3个以上的全科医师团队，每个团队需包括全科医生、全科护士、公共卫生专业人员）。

4、申请购买基本公共卫生服务项目的医疗机构必须要有固定的、便于服务并满足开展公共卫生服务项目的服务场地和设备。

二、其他条件：

1、基本公共卫生服务项目分3个服务包，即：居民健康管理包、新生儿疾病筛查服务包和老年人健康体检服务包，承接机构可整体购买，也可分别购买。

2、社区卫生服务中心及所辖服务站或乡镇卫生院及所辖村卫生室可分别组成联合体，共同开展竞标和承担基本公共卫生服务项目。原则上，基本公共卫生服务40%以上的任务应由具备服务条件的村卫生室承担。

3、中标机构要按照国家和青海省基本公共卫生服务规范的要求，及时将服务情况录入青海省基本公共卫生信息管理系统，保证基本公共卫生服务项目工作的连续性。

 

 

 

城北区常住人口和65岁及以上老年人

免费体检人数划分统计表

机构名称	常住人口	65岁及以上老年人免费体检人数划分
大堡子卫生院	58372	3500
二十里铺卫生院	74724	5588
马坊中心卫生院	58123	5231
小桥中心卫生院	87440	6870
朝阳中心卫生院	43641	3928
合计	322300	25117