采购需求

 

1. 项目说明

 

• 本章内容是根据采购项目的实际需求制定的。
• 供应商所报价格应为含税全包价，包含提供相关服务的所有费用，合同存续期间采购人不额外支付任何费用。

2. 采购项目的技术规格、要求和数量（包括附件、图纸等）

 

• 项目建设目标

青岛市医保智能监管平台（一期）建设，就是要贯彻落实国家相关政策要求，依托医保数据深度聚合，构建智能风控系统的基础，逐步开展医疗服务智能监管，赋能医保基础业务，助力决策分析等能力建设。通过一系列建设，初步形成国内一流、省内领先、青岛特色的监管体系，有效防止医保基金浪费、欺诈情况，遏制医疗费用不合理增长，提高医保基金运行效率和抗风险能力，保证医保基金平稳运行。为了达到上述建设目标，主要从以下三个方面强化建设：

（一）强化事后审核与评估

建设基于规则的事后审核与评估系统，加强对医疗费用不合理增长的监控力度。规范定点医疗机构的病案信息上传行为，确保 DRGs 结算的准确性。通过自动筛选功能， 对 DRGs 分组使用的结算数据进行智能审核与评估，及时、准确地为审核人员提供相关信息和问题。

（二）强化实时监控

在就医行为和结算行为发生过程中，通过实时监控事前事中提醒，及时推送异常情况提示信息和预警报告，促使定点医疗机构及时修正问题，减少错误信息上传，同时， 通过视频流监控实现交易全过程覆盖，有效地防止违规问题发生。

（三）强化监控分析

通过深度挖掘医保结算付费产生的大数据以及事后审核系统审核的异常数据，特别是对 DRGs 病案质控发现的问题、疾病分组的测算结果等进行全面地分析，深化 DRGs 付费改革，加强风险控制。

同时，提供决策性数据支持，重点通过数据精算分析，针对医疗机构费用风险提供管理决策支持。

 

• 项目建设内容

本项目建设重点四个子系统：

（一）DRGs 智能监管子系统

通过加强病案首页数据管理，对 DRGs 支付上传数据的真实性与完整性进行智能审核与评估，夯实支付方式改革基础。同时深度挖掘 DRGs 付费方式在内的医保数据的应用价值，对医保付费情况进行全面分析监控，加强风险控制。

（二）医保智能监控子系统

建设事后审核与评估，通过审核引擎调用规则库与知识库，对全量单据进行审核， 为医保监管守好结算前的最后一道闸门；建设事前事中实时监控，在就医行为和结算行为发生过程中，通过实时监控事前事中提醒，及时推送异常情况提示信息和预警报告； 同时，设计定点医药机构进销存、检查检验相关数据接口，用以强化对两定机构的全面评估。

（三）基金监管子系统

建设数据监控，深度挖掘医保结算付费产生的大数据，通过趋势分析、对比分析等方式从多个维度深入剖析问题与不足；建设决策支持，通过数据精算分析评估下属医疗机构费用支出的合理性，及时识别异常增长点，为地方医保强化对医院的监控提供量化分析支持。

（四）视频监控子系统

能够针对异常交易触发中心端视频监控在前端对视频图像进行截取，截取后视频回传至中心端视频监控平台，平台进行数据存储并供上层应用调取。同时，可以直接通过平台调取前端摄像头实时视频数据，从而实现交易全过程监控覆盖。

 

• 应用系统需求

 

• DRGs 智能监管子系统

 

• 病案信息采集

 

病案信息管理系统，实现医院与医保之间数据的安全传输及交互，作为病案信息上传的通道，病案采集内容需要包括：病案主页、出院小结、检查单等。

定点机构病案信息采集要求可以通过以下方式：病案采集接口、病案导入接口、

 

病案填报系统。

该系统建设，一期主要实现以下功能：

要求支持病案信息填报，并能够为不具备系统对接条件的以机构，提供线上人工填报病案功能。

要求支持病案信息导入，实现零星病案的线下导入功能。

要求提供病案采集接口通道，针对医院规模较大、病案数量较多、信息化程度较高的医疗机构实现病案系统直连采集。

要求提供问题病案处理模块，提供给医疗机构系统人员查看未能成功上报的病案首页、出院小结、检查结果。也可以提供给医疗机构病案科室人员进行病案首页、出院小结、检查结果的修订。

 

• 病案质量管理

 

要求支持首页质量管理，可以病案进行批量质控。支持编码可疑筛查管理，确保病案首页当中所涉及到的疾病编码和手术编码都是正确的。支持病案统计分析，通过筛查结果的分析概览以及可视化图标，可以对病案的质量问题及编码问题有更直观的了解。

 

• 智能审核监管

要求支持智能审核，能够针对编码高套风险（造成病案进入费用更高的病组中， 从而产生超额医保给付）和医疗行为风险（分解住院、异常离群案例等）提出解决方案。

支持参数管理，可根据动态的历史数据进行如分值、费率等相关支付参数的进行测算。

 

2.3.2 医保智能监控子系统

 

• 事后审核

 

要求基于规则审核引擎进行事后审核，在系统中追踪对可疑事项的初审、反馈、复核、审批、下发等审核流程，对审核结果进行分析并进行成果展示，并根据审核结果展开监管考评。

要求能够针对审核方案进行管理，包括审核规则参数管理和审核方案配置。

 

• 事前实时监控

 

要求系统能够支持两定机构事前监管，包括协议续签提醒，两定机构资格提醒， 两定机构执业范围提醒等。

要求系统能够支持医务人员事前监管，包括医务人员资格提醒，执业范围提醒等。要求系统能够支持参保人事前监管，包括剩余药量提醒，历史就诊提醒，频繁就

医提醒等。

 

• 事中实时监控

 

要求系统能够支持两定机构事中监管，包括串换项目提醒，待遇支付冲突提醒等。要求系统能够支持医保医师事中监管，包括超医保支付范围支付，超诊疗服务范

围收费，不合理诊断、检查、治疗、用药、住院等。

 

• 两定机构进销存数据管理（一期）

 

要求供应商根据事后审核的相关业务要求，针对两定机构的药品进销存数据采集设计相关系统接口，能够用于两定机构对接联调，同时进销存相关数据可在医保中心端查询。包括：采购计划同步接口、采购记录同步接口、入库信息同步接口、入库验收信息同步接口、退货信息同步接口、库存信息同步接口、库存损益信息同步接口、库存调配信息同步接口、销售明细信息同步接口。

 

• 两定机构检验检查数据管理（一期）

 

要求供应商根据事后审核的相关业务要求，针对两定机构的检验检查数据采集设计相关系统接口，能够用于定点医院对接联调，同时进销存相关数据可在医保中心端查询。包括：细菌培养结果接口、检验指标结果接口、药敏结果接口、医学影像检查结果接口、实验室检验报告接口。

 

• 基金监管子系统

 

• 数据监控（一期）

 

通过深度挖掘医保结算付费产生的大数据，通过趋势分析、对比分析等方式从多

 

个维度深入剖析问题与不足。

要求系统能够自动实现相关监控数据的抽取、处理、统计，包括数据质量指标、智能审核结果数据、智能审核结果指标、结算明细数据等。

要求系统能够针对事前、事中、事后审核规则、工作量、审核结果，数据质量等进行监控。

 

• 决策支持（一期）

 

重点通过数据精算分析评估下属医疗机构费用支出的合理性，及时识别异常增长点，为地方医保强化对医院的监控提供量化分析支持。

要求支持年度费用分析，实现对不同医保年度、分医院、分病种类别、分项目类别、分科室类别、分医务人员类别等多维度的医保费用分析，协助进行医院费用风险评估，管理医院医保费用，主要包括费用增长驱动因素识别、费用波动情况分析、分科室费用贡献、费用项目占比分析等。

要求支持月度费用分析，实现对青岛各医院的费用发生情况、费用增长情况进行风险评估，对医保基金运行情况提供概述及汇总分析，主要包括医院费用增长风险评分、单一医院费用增长因素拆解、单一科室费用增长因素拆解。

 

• 视频监控子系统

 

• 视频存储

 

要求系统支持将医药机构端抓取的刷卡交易视频片段存储在中心端服务器，供业务监管按管理需求调用。

 

• 实时预览

 

要求系统支持实时预览功能，能够查看实时视频和设备的当前状态。

 

• 实时监控

 

要求支持重点人群监控，对重点人群就医和刷卡交易进行实时提醒。

 

• 日志存储

 

对摄像机出现的人员抓拍图像信息和收费人员的信息进行实时保留存储，对断网重连后进行重新上传。

• 关键能力要求
  • 标准化数据治理

用于实现数据采集后的数据标准化治理工作。需要具备数据标准化能力、治理能力、自然语言处理能力，是一个旨在提升数据质量，增强数据可用性和数据价值的数据。实现医保数据治理采集、医学知识库系统和基于知识图谱的数据治理能力建设。

• 医保基金风险因子精算能力
  • 流行病学对短周期基金支出预测

医疗资源配置与医保政策制定等决策需紧密结合地区疾病谱与疾病发展趋势，只有在了解了疾病分布变迁的基础上才能更加高效地对医疗资源进行合理配置，保证医疗资源能够更合理满足人民群众的医疗需求。获取疾病的分布特征及趋势信息，制定疾病预防和相关医保政策提供量化支持。

• 医保政策差异及险种差异预测

通过评估医保政策的差异性和险种间的差异性，为优化现行医保政策，和进一步提升统筹层次、合并不同险种提供数据支持和量化依据。

• 人口结构变化与基金收支中长期预测分析

人口结构变化（如老龄化）是影响医保基金可持续发展的重要因素。老龄人口的变化一方面会减少医保基金的收入，另一方面会增加医疗费用和医保基金支出，带来医保基金支出的上升，医保基金的可持续性面临挑战。评估人口结构变化对医保基金平衡的影响，从人口结构变化对基金收入的影响分析、人口结构变化对基金支出的影响分析、人口结构变化对基金平衡影响的预测分析等。

• 实施要求

本项目承建方必须提供可行的项目实施计划及合理的项目管理方案。

项目承建方在项目建设实施过程中，应建立完善的质量管理体系和完整的项目质量保证计划，对所开发的应用软件规定提供各种必要的质量保证措施，以保证所交付的应用软件能够满足项目委托书或合同中规定的各项需求，能够满足本项目系统的各项具体需求。

 

• 商务条件
  • 交付期

合同签订后 180 日内完成系统的建设、部署及应用。

• 交付地点：采购人指定地点。
• 付款方式：

付款流程按青岛市财政局有关规定执行。

招标人在供应商中标并签订合同后 10 个工作日内支付总价的 40%； 项目主体开发部署完成进入试运行后 10 个工作日内支付总价的 30%； 项目验收完成后 10 个工作日内支付总价 30%。

• 质保要求：

软件系统经验收合格并正式交付使用后，成交供应商需提供至少一年免费服务，服务内容包括：

• 为用户提供系统使用、管理、开发等项培训；
• 对系统进行巡检并提交巡检报告;
• 根据合同约定，派技术服务人员到用户现场服务。包括软件使用咨询、软件异常情况处理、软件数据异常的维护等；
• 提供系统缺陷进行修复、系统迁移、重新安装等项服务；
• 提供系统的开发支持，以及维护服务期间的产品免费升级服务（包括简单的新增需求的开发）；

3.5 验收：

3.5.1 验收的依据

• 政府采购文件、项目合同或协议等文件。
• 《计算机软件质量保证计划规范》（GB/T12504-90）以及国家有关法律法规和国家或行业发布的标准和规范。

3.4.2 验收条件

• 做好项目验收前的准备工作。软件实施方按照项目合同或协议完成部署，并已经进行了必要的各个阶段的验证、确认、评审。
• 具备完整的项目验收文档。项目承担单位应按照国家及行业的有关规定以及合同或协议的有关要求，将工作中形成的应提交的各种文档资料进行分类，汇总整理成

 

验收文档。

• 由用户组织验收组进行验收。验收组可由用户代表、专家等组成。
  • 售后服务响应

在免费服务期内：问题响应在半小时之内，需在 4 小时之内恢复系统运行。

在系统整个使用期内，成交供应商应确保系统的正常使用，在接到用户维修要求后应立即做出回应，4 小时内修复，必要时采取补救性完善等措施，以保证使用方的正常工作。

• 培训要求

本项目的培训，是指成交供应商对使用和维护该软件的人员进行培训。

培训由成交供应商负责师资及教材，由采购方提供场地和培训设备并负责受训人员召集，组织实施。成交供应商必须派出招标方认可的具有相关专业资格和实际工作经验的教师及辅导人员进行培训。

供应商应详细制定人员培训方案，包括培训目的、培训时间安排、次数、教材编写、培训课程、培训组织方式等。v