濉溪县医疗保障局城乡居民基本医疗保险及大病保险业务委托经办项目服务清单

 

采购需求和相关要求

一、基本要求

根据安徽省人民政府办公厅《关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》（皖政办〔2015〕24号）,省卫计委、省医改领导小组办公室、省财政厅、省保监局《关于做好2015年商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点工作的通知》（皖卫基层〔2015〕27号）及《安徽省财政厅、安徽省医疗保障局关于印发安徽省医疗保障局政府购买服务指导性目录通知》（皖财社〔2019〕1254号）要求，本次中标人将取得2020年4月1日—2023年3月31日濉溪县城乡居民基本医疗保险业务的经办资格；同时取得2020年4月1日—2023年3月31日濉溪县城乡居民医保大病保险业务的承办资格。

二、投标人须书面承诺下述事项

1、商业保险机构中标城乡居民基本医保业务，同时经办大病保险业务。接受经办费用不高于原经办服务成本的原则，承诺濉溪县城乡居民基本医保业务经办费用标准不高于2017—2019年度平均经办成本（1.82元/每参保人口）。大病保险业务盈利率按照《安徽省新农合大病保险指导方案（2016版）》中“原则上，大病保险盈利率控制在2—3%范围内”的规定，同时不得高于2020年淮北市医保中心城乡居民大病保险中标价。

2、商业保险机构承诺开发并建成功能完善、安全高效、相对独立的城乡居民基本医保信息管理系统，使用智能审核监控软件提高业务智能处理水平，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高人口健康数据分析能力和业务智能处理水平。与原基本医保管理部门信息管理系统以及医疗机构HIS系统基本实现互联互通，具备必要信息共享功能。

3、商业保险机构要根据经办基本医保及大病保险业务管理和服务要求，完善组织架构，建立健全规章制度，明确岗位职责，配备专业人才队伍，提高从业人员能力和职业素养。安排固定专用的办公场所；承担水、电、网络、保洁及日常办公等费用；配备办公服务器、监控设备；配备督查车辆；在濉溪县乡镇设立医保服务网点，每个网点至少配备1人（可兼职）；（如开标前无可提供承诺书）。配备医学、财务、计算机等相关专业专科以上人员。

4、商业保险机构经办濉溪县城乡居民基本医保及大病保险业务,商业保险机构总部须承诺对城乡居民基本医保业务超支风险提供连带赔偿责任担保，承诺提供业务、财务、信息技术等支持。

三、报价要求

投标人根据濉溪县情，给出本次投标报价（单位：1.82元/每参保人口）。

四、评审标准

序号	评审内容		分值
	项目	内  容	（分）
一	标书质量	1.投标文件所有内容按招标文件要求编制完整，不缺项，且签字盖章完整的得5分；有涂改、插字现象但加盖校对章的得3分。	5
二	履约能力	2.投标人在濉溪县设有支公司的，或承诺中标后设立分支机构的，得3分；未设立机构且未承诺中标后设立分支机构的，不得分（须提供营业执照、经营保险业务许可证、固定办公场所地址的房产证或租赁合同原件）。	6
		3.投标人按照保监会和基本医保资质招标要求，已经内设或承诺中标后设立的社会医疗保险业务专管专营部门，统筹开展辖区内社会医疗保险业务承保与理赔服务工作的，得3分（须提供成立专管专营机构的正式文件和负责人任命文件的复印件）。
三	承办能力	4.投标人营业执照经营范围包含从事健康保险业务的得3分（须提供总公司营业执照复印件，具体体现经营范围），不包含的得0分。	13
		5.投标人系统内机构在城乡居民基本医保经办试点统筹区，自2018年以来，按照省政府办公厅《关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗业务试点的指导意见》（皖政办［2015］24号）要求，真正实现医保管办分开，即实现受理报补、费用审核、医疗巡查等反欺诈控费工作，完全独立完成的，每一个项目得2分，最高10分（须提供合同或其他证明材料）。
四	专业能力	6. 投标人在本次招标项目的医保统筹区域配备医学、财务、计算机等相关专业专科以上人员30人（不含乡镇网点），其中医学专业人员不少于20人，财务不少于2人，计算机不少于1人，最高得13分；未按要求提供的人员每一名减0.5分，直至0分（须提供毕业证书原件、与投标人在本次招标项目所在市机构签订的劳动合同原件、本次招标项目医保统筹区域近3个月的社保证明原件。）	23
		7. 为协助濉溪县医保经办机构开展病案审核工作，投标人及下属机构具有中级及以上医学专业职称，每提供一名得1分，最高得10分，不提供的不得分（须提供毕业证书原件、 职称证书原件、与投标人安徽省系统内机构签订的劳动合同原件、投标人或下属机构为其缴纳的近3个月的社保证明原件。）
五	管控能力	8.有开展城乡居民医疗保险意外伤害调查，拒付有他方责任案件的经验的得2分，拒付案件金额200万以上的得3分；拒付案件金额1000万以上的得4分；最高得4分（提供当地医保出具的加盖公章的拒付有他方责任案件的证明）。	11
		9.投标人系统内机构在城乡居民医保统筹区，自2018年以来（以协议签订时间为准），运用智能审核监控（或审核）系统，加强基金监管提高基本医保经办智能化管控水平，每有一个系统得 1 分，最高得5分。利用智能监控（或审核）系统应用结果落实扣款金额，扣款200万以上，得 1 分，扣款500万以上得 2 分。累计最高得7分。注：须提供智能监控（或审核）系统专项服务合同的影印件（若为投标人自有版权，须提供投标人或总公司的著作权证书影印件），智能监控（或审核）系统应用结果落实扣款金额，须提供医保管理或经办部门盖章的文件，才能再另加分。
六	项目投入	10.投标人须提供车况良好的督查车辆（登记日期在3年内），每配备1辆得1分，最高得2分；安排固定专用的办公场所（面积不少于200平方米），承诺承担水、电、网络、保洁及日常办公等费用，配备办公服务器、监控设备，得7分（须提供投标人或市级公司的自有房屋产权证、车辆行驶证原件；办公场所照片；项目投入承诺书）；仅承诺提供以上项目投入的，得3分。	18
		11.投标人在濉溪县11个乡镇设立服务网点的，或承诺中标后即时设立的，每个网点得0.5分，最高得4分（须提供营业执照、经营保险业务许可证原件、承诺书）。
		12.提供网上查询系统，支持实时查询网上理赔进度功能，以提供查询截屏复印件为准，得3分；没有的得0分；提供城乡居民大病保险两份理赔案件整套理赔资料复印件，得2分，没有的不得分，最高得5分。（原件带到现场备查）
七	经办方案	13.投标人围绕采购需求制订经办服务方案，分为三个等级：优秀的得5分；良好的得3分；一般的得1分。	5
八	现场陈述、答辩	14.投标人代表或者投标人授权代表携带身份证件出席现场陈述及答辩，陈述项目实施方案，陈述材料投标人自行携带；答辩评委提出的问题。（陈述、答辩不超过10分钟）评委根据现场阐述及答辩情况酌情打分，分为三个等级：“优”9分，“良”6分，“一般”3分，没有的不得分。	9
九	项目报价	15.投标报价：投标人投标报价得分=（评标基本价/投标人投标报价）*10；即满足招标文件要求且投标价格最低的有效投标报价为评标基准价，其报价得分满分为10分。	10
合计			100

五、签署协议

在招标时，中标人提出经办费用报价，原则上不高于2019年度经办成本（1.82元/每参保人口）。濉溪县城乡居民基本医保商业保险机构经办费用由同级财政按规定在现有预算中统筹安排。大病保险盈利率所需费用另行从大病保险基金中支付。

六、经办职责

1、即时结报费用审核。乙方受理定点机构申报的即时结报材料，对合理检查、合理用药、合理收费等医疗服务行为进行审核，对真实性进行审查，对不合规费用进行扣除，上报甲方复核后，由乙方执行扣费。

2、非即时结报费用审核、结算。乙方受理非即时结报报销申请，进行清单明细录入，对合理检查、合理用药、合理收费等医疗服务行为进行初审，对真实性进行审查；甲方复核后，由乙方办理结算。

3、意外伤害调查和审核。受理意外伤害报销申请，对意外伤害案例真实性和外伤原因进行调查和审核，对符合报销的案例进行清单明细录入，对合理检查、合理用药、合理收费等医疗服务行为进行审核，甲方复核后，由乙方结算。

4、参保贫困人口医药费用“一站式”结算。

5、按照县医保管理部门及甲方规定的时间、地点、方法方式完成审核、结算，并在规定时间内向甲方报送审核情况。

6、配合甲方参与对定点医疗机构的日常监督检查。

7、定期进行数据分析，并将统计分析表和分析报告按月、按季度报送县医保管理部门及甲方。

8、乙方负责档案资料的归集与保管。

七、考核评价

濉溪县城乡居民基本医疗保险管理中心建立以服务水平和参保群众满意度为核心的《濉溪县商业保险机构经办城乡居民基本医保及大病保险考核评价办法》（附后），定期对商业保险机构履行合同、经办服务等情况开展考核，考核结果与支付给商业保险机构的经办费用挂钩。

    八、费用支付

年终考核结果与经办费用支付额度挂钩。

实际支付的经办费用=（经办费用标准×参保人数）×考核得分率。

附：

濉溪县商业保险机构经办城乡居民基本医保及大病保险考核评价办法为切实加强对参与城乡居民基本医保及大病保险服务的商业保险机构的管理，推动服务的科学化和专业化，促进我县城乡居民基本医保制度持续健康运行，特制订本办法。

一、基本原则

    以服务水平、管控成效和参保群众满意度为核心，以履行合同、经办承办服务为重点，客观公正，公开考核，接受监督。

二、考核主体

县城乡居民基本医疗保险管理中心在县医保局的指导下，具体负责考核工作。考核周期为每年度，考核时间为每年度经办业务完成后3个月内，考核对象与范围为商业保险机构上一年度城乡居民基本医疗保险业务经办与大病保险承办工作情况。

三、考核内容

（一）能力建设

1、设置专门部门和岗位。合理配备经办人员，合理设立岗位，人员分工明确、职责清晰，熟悉政策与业务；

2、配备经办所需的办公设备。安排固定专用的办公场所，面积不少于200平方米，配备办公、监控设备；

3、对经办人员定期进行政策、业务培训。培训有教案、有记录，人员有签到，效果有考核，相关人员熟练掌握医保政策、报销药物目录、补助报销范围和计算机补助操作；

4、有相对独立的信息系统，能与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统对接，逐步完善系统功能，最终实现智能审核。

（二）服务质量

1、经办服务规范程度。经办人员工作态度良好，服务热情，无恶意刁难、索要好处等不良行为；

2、认真开展政策宣传工作。坚持正确舆论宣传导向，引导广大参保人员树立合理预期，为项目实施营造良好发展环境；

3、报销符合医保政策、规范审核。建立完善经办服务操作规程流程,按照医保政策及时、规范审核异地就诊返回当地报销的案件，应在规定时效内完成费用审核；

4、开展群众满意度调查，客观记录参保群众对经办服务的评价，参保群众满意度达到90%以上;

5、基本医疗保险、大病保险实现“一站式服务”。

（三）风险管控

1、对医疗机构合理检查、合理用药、合理收费等医疗服务行为进行审核，对真实性进行审查，对不合规费用进行扣除，严格执行城乡居民基本医保管理规则；

2、建立县域内定点医疗机构巡查制度，对定点医院住院病人住院期间巡查比例不得低于规定标准，对定点医疗机构工作人员的医疗行为进行监督检查，及时纠正违规诊疗、结算行为，做到有记录、有评价、有反馈、有落实；

3、定期组织临床专家抽查县域内医疗机构病历并评审；

4、对意外险和异地就医情况开展现场调查和核查；

5、有效控制不合理医疗费用支出，对医疗机构不合理用药、不合理检查、不合理收费等违规行为，按规定扣费；

6、依据城乡居民基本医保管理规则以及协议约定进行财务审核；

7、对定点医疗机构进行监管，对具体医疗行为实施网上实时监控。

（四）基础管理

1、在11个乡镇设立医保服务网点，每个网点至少配备1人。网点悬挂公司标志、城乡居民基本医保服务窗口等标示，设立投诉箱、公布投诉受理电话，服务流程、服务规范、医保政策等重要制度上墙，经办人员挂牌服务；

2、对参保人员就诊信息、报销费用等进行汇总、分析，每季度形成医保基金使用分析报告，及时向有关政府部门提出主要问题以及相关政策建议；

3、每半年对经办人员进行考核，保证制度、规定与医保政策的落实；

4、按照档案管理有关规定，妥善做好各种各类经办业务单据、凭证等资料的归档和保存，做到规范有序。

（五）政策落实

1、大病保险政策落实到位；

2、贫困人口政策落实到位。