项目说明

本项目为滨州市城镇职工、城乡居民医疗保险意外伤害服务项目采购，采购总预算为成本运营费：2%（取费基数为实际测算保费为准），最高限价为成本运营费：2%（取费基数为实际测算保费为准）。 

二、采购标的具体情况 

本项目采用共保方式，确定 4 名共保人（其中一名中标人为首席承包人，其他中标人根据中标份额比例承担相应的理赔责任）。由采购人按中标份额划拨保费金额。

三、服务范围及服务要求 

（一）服务期限及服务范围第一阶段： 

服务期限：2020 年 08 月 01 日-2020 年 12 月 31 日

服务范围：滨州市除滨城区及邹平市全体参加基本医疗保险的城镇职工及城乡居民第二阶段： 

服务期限：2021 年 01 月 01 日-2022 年 12 月 31 日

服务范围：滨州市内全体参加基本医疗保险的城镇职工及城乡居民服务期两年五个月，一年一签

（二）服务要求

承办城镇职工、城乡居民医疗保险意外伤害的商业保险公司须接受并认真执行我市关于城镇职工、城乡居民基本医疗保险意外伤害相关的经办流程、结算支付等政策规定， 并进行必要的项目投入，确保城镇职工、城乡居民基本医疗保险意外伤害承办工作的顺利进行。

1、服务网点和人员配备

① 商业保险公司的经营与服务范围应当覆盖滨州市行政区划内各个县（市、区）， 并具有相应的分支机构（或代理服务的分支机构）、管理部门和专业团队，满足城镇职工、城乡居民基本医疗保险意外伤害的服务需求，能够与当地的基本医疗保险经办机构相互衔接，提供专项服务。

② 商业保险公司市级公司设立独立的项目管理部门，并且在我市统筹区域内医疗保险经办机构设立城镇职工、城乡居民基本医疗保险意外伤害项目联合办公网点，设置数量要与医保经办机构数量相匹配，且在网络连接、工作场所、人员配置、结算流程等方面做到有效对接，实现合署办公。

③ 项目管理部门和联合办公网点要根据承办项目需要，自行配置办公设备及交通工具，制定工作制度和岗位职责，配备熟悉城镇职工、城乡居民基本医疗保险政策且具备医学、财会、计算机、保险等专业的人员工作队伍，能够对被保险人意外伤害及经过认定符合城镇职工、城乡居民基本医疗保险规定的意外伤害事故等情况，进行审核以及开展相关经办业务。案件清晰的可由医保定点医疗机构直接处理。

④ 中标人派驻各县市区医疗保障联合办公网点工作人员统一着装，并严格执行工作制度、工作纪律。

2、制定承办方案

商业保险公司要根据滨州市城镇职工、城乡居民基本医疗保险意外伤害的相关政策规定，制定配套的承办工作方案，包括意外伤害认定、核查及支付工作流程、项目资金管理、争议申诉以及内控制度建设等方面。

3、结算管理与费用管控

① 商业保险公司具有可持续的偿付能力。

② 商业保险公司按规定设立承办城镇职工、城乡居民基本医疗保险意外伤害业务的专门账户，实行专户专管、独立核算，确保资金安全有效。商业保险公司要切实保障参保人员的待遇保障需求，合理控制盈利率。

③ 商业保险公司要按规定建立保证金制度，做好城镇职工、城乡居民基本医疗保险意外伤害结算工作。

④ 经认定符合城镇职工、城乡居民医疗保险支付范围的意外伤害事故，其发生的住院医疗费用，按城镇职工、城乡居民医疗保险政策规定报销。具备联网结算条件的，实行联网结算。不具备联网条件的由采购人与中标人共同进行手工结算。对政策明确规定不予支付的费用，不予支付；政策规定不明确的项目，应由联合处置小组会商后确定保险责任。属于意外伤害保险支付范围的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

中标人对被保险人赔付的停止、暂缓和终止，与采购人基本医疗保险待遇的支付同步进行。即被保险人因拖欠、终止缴纳医疗保险费时，意外伤害保险与基本医疗保险同时暂缓或终止。

中标人按照采购人对定点医疗机构业务结算时间节点进行同步结算。

⑤ 在承办城镇职工、城乡居民基本医疗保险意外伤害业务过程中出现损害参保人员利益的，商业保险公司应给予经济赔偿；造成资金损失或出现重大风险的，采购人可提前终止或解除合同，商业保险公司承担全部责任。

5、提供相关延伸服务

商业保险公司应充分发挥自身优势，在做好城镇职工、城乡居民基本医疗保险意外伤害服务与合作基础上，应协助医保经办机构开展异地医疗费用稽查等基本医疗保险所需的相关服务。

（三）监督考核

• 商业保险公司要按照规定，做好政策宣传和解释工作，建立公示制度，定期公布服务事项、咨询投诉渠道、理赔流程及联系方式等承办城镇职工、城乡居民基本医疗保险意外伤害相关情况，自觉接受医疗保障部门、财政及审计等相关部门和社会监督， 切实维护参保人员的合法权益。
• 商业保险公司要接受市医疗保障部门或委托第三方对城镇职工、城乡居民基本医疗保险意外伤害资金的筹集、使用及补偿情况全面评估考核。
• 承保理赔全程接受监督，每季度出具理赔情况报告（包括理赔人数、金额等），另外配合出具医保部门抽查所需的档案、资料等。
• 商业保险公司若侵占、挪用、贪污、私分或弄虚作假骗取城镇职工、城乡居民基本医疗保险意外伤害资金的，除追究商业保险公司违约责任外，对涉嫌违法犯罪的， 依法移交司法部门处理。

四、运营模式 

遵循收支平衡、保本微利的原则。参照《山东省居民大病保险工作实施方案》（鲁人社发[2014]28 号），严格控制商业保险机构运行成本和盈利率。医疗保险盈利和成本不超过当年基本医疗意外伤害保险保费总额的 2%；超过 2%的部分，返还基本医疗保险基金；超支不超过 4%（含运营成本）的部分由保险机构自行承担，超过 4%（不含 4%） 的部分，由甲乙双方协商，通过下年度调整政策适当解决。商业保险机构盈余、亏损， 由医保局统一组织考核评估后予以确认。

五、其他技术及服务要求 

★1、本项目确定四个中标人，签订合同价固定价格 2%为准。

★2、中标公示结束 3 日内，中标首席承保人须携带中标通知书、共保协议书、公司营业执照复印件、授权委托书等相关资料到滨州市医疗保障事业中心与采购人接洽。 

★3、中标首席承保人在与采购人签订合同时，需提供中标人在中国银行保险监督管理委员会备案的合同条款作为附件。

★4、如果响应文件有不满足采购文件要求的，要明确注明；如果不满足要求条款写为满足或正偏离的，将由原评标委员会认定是否存在虚假应标并出具处理意见。 

注：以上加“★”并注有“  ”的条款内容为本项目的实质性技术或服务要求， 如不满足，按无效投标处理。以上加“△”并注有“  ”的条款内容为本项目的重要指标，不带标识的为一般指标。