项目说明

一、项目建设目标

滨州市医疗保障智能监控系统建设项目遵循国家现有医疗保障局信息化顶层设计，符合山东省医疗保障局对于省市两级医保智能监控系统建设的原则、目标、规范、要求，结合滨州市医疗保障智能监控实际情况，经过具体需求分析和业务调研，确立以智能监控系统建设和监管管理机制创新为 “双轮驱动”的两大建设目标。构建市级医保智能监控系统，实现对基金使用的监管和预警，保证医保基金安全运行。

二、项目建设内容

根据山东省医疗保障局与滨州市医疗保障局职责以及业务需求，滨州市医疗保障智能监控系统建设实施以下 9 个模块：

1）系统门户模块

2）知识库管理模块

3）事后审核模块

4）稽核管理模块

5）诚信管理模块

6）进销存监管模块

7）绩效考核模块

8）事前事中实时监控模块

9）监控分析模块

• 三、项目建设范围

建设滨州市医疗保障智能监控系统，全面推进医疗保险基金监管工作的标准化、智能化和信息化。本次项目建设范围涵盖全市区县经办机构、定点医疗机构、定点医药机构。

四、项目技术要求

（一）标准体系设计

供应商须熟悉山东省医疗保障局对于省市两级医保智能监控系统建设的原则、目标、规范、要求，参照山东省医疗保障局颁布的《山东省医疗保障定点医药机构事前事中智能监控业务和技术规范》，按照标准全省统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖的医疗保障信息化建设要求，依托市级平台与省级平台之间的协作联通，初步实现便捷可及“大服务”、规范高 效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”的医疗保障信息化建设目标。

标准体系须包括技术标准和业务标准。

（二）系统总体架构

供应商须考虑医疗保障智能监控系统与医保核心业务系统和其他政务系统的密切联系，除了采用基于 J2EE 的三层应用架构外，还应当考虑现有平台的技术架构，保证系统间的兼容对接。

须符合国家医疗保障局 HSAF（Healthcare Security Application Framework）技术架构， 支持中台调用扩展拼装。

供应商方案须明确说明滨州市医疗保障智能监控系统与山东省级医疗保障智能监控系统的交互关系。

（三）应用系统需求

• 1.应用系统模块需求

  1)系统门户模块

  支持给市级工作人员建立统一的登陆入口。为保证医疗保障智能监控系统的操作规范性， 提升系统使用者的操作便捷性，实现统一的身份认证、单点登录等功能。须提供相关系统功能的操作界面截图并体现支持操作人员根据个人工作特征及个人喜好进行自定义功能设计，当操作人员进入个人工作台后，系统可根据个人业务权限特征及个人设置进行功能展示。该模块须基于山东省医疗保障局统一下发的智能监控系统地市基础版进行本地化部署实施。

  2)知识库管理模块

  支持全市统一知识库及规则库建设。运用信息技术手段实现对知识库和规则库的标准统一。知识库包括药品说明书、诊疗路径、临床知识指南、处方集等；规则库包括事前、事中及事后规则的明细配置，省级标准规则的引入及市级优秀规则的上传等。须提供相关系统功能的操作界面截图并体现可以支持根据医保实践、经验和管理要求，设置智能审核规则逻辑，市级规则可按照省级标准转换并上传到省级知识库等。该模块须基于山东省医疗保障局统一下发的智能监控系统地市基础版进行本地化部署实施。  

  3)事后审核模块

  结合审核规则，加强事后审核。基于规则审核引擎进行事后审核，在系统中追踪对可疑事项的初审、反馈、复核、审批、下发等人工审核流程，对审核结果进行分析并支持运用大屏进行成果展示。须提供相关系统功能的操作界面截图并体现审核结果按审核方案进行汇总，并可按条件定位指定的审核任务结果，查看其对应的违规记录、明细信息及人工审核结果。该模块须基于山东省医疗保障局统一下发的智能监控系统地市基础版进行本地化部署实施。

  4)稽核管理模块

  根据引入的省级稽核标准、案件处理的标准流程和现场稽核的标准流程，对省级交办、系统自查及举报发现的疑点进行分析、审批，在系统中实时记录追踪稽查状态并完成相关案件管理流程。须提供相关系统功能的操作界面截图并体现支持查看案件的各环节处理详情、处理结果、结案时间、操作人员等处理流程和处理进展，以及查看稽核过程中提交的调查说明等材料。该模块须基于山东省医疗保障局统一下发的智能监控系统地市基础版进行本地化部署实施。

  5)诚信管理模块

  须支持诚信管理体系建设。提供数据传输、手工上报等渠道，有效归集各医疗机构违规信息，通过诚信评价大数据模型的运用，搭建全市定点机构、医保医师、参保人黑名单库，并将相关诚信档案上传至省级平台，协助省级信用信息平台的搭建及异地协同案件的办理。该模块须基于山东省医疗保障局统一下发的智能监控系统地市基础版进行本地化部署实施。

  6)进销存监管模块

  须建立对进销存数据的全面管理。通过进销存管理系统中进药信息、库存信息与结算系统的药品开具数据的比对，有效发现串换用药、虚开药品的违规情况，促进监管力度的提升。该模块须基于山东省医疗保障局统一下发的智能监控系统地市基础版进行本地化部署实施。

  7)绩效评价模块

  须采用严谨的权重配比方案和科学的评分方法，给各区县经办机构进行打分，从而保证评价体系的公平、公正、公开，地市级管理人员可以此为依据对各区县经办机构进行相应的奖惩， 从而有效指导和监督各区县经办机构的风控监管工作。须提供相关系统功能的操作界面截图并体现可以支持对医保的评价结果进行统计，查看整体的评价结果、整改前后的成效对比、支持与省平均评分进行比对分析。该模块须基于山东省医疗保障局统一下发的智能监控系统地市基础版进行本地化部署实施。

  8)事前事中实时监控模块

  须提供实时监控方案配置和监控功能，对事前事中监控接口中应用的规则进行配置和监管，事前事中监控规则须支持与事后监控规则一致，支持将优质规则上传至山东省医疗保障局。提供标准 API 接口，用于与定点医疗机构医生工作站程序进行对接，在临床医师诊疗过程中调用 API 接口并展示返回结果。事前事中审核结果明细和指标数据须支持山东省医疗保障局进行调阅。

  该模块可方便医生及时准确了解就诊人员在最近三个月内的就诊情况和近一个月配用药品的剩余量，提示医生避免重复检查、重复治疗、重复配药等医疗浪费行为的发生。系统基于规则对医师开具的医嘱或处方进行合理性检查，通过预定义的约束条件，在医疗违规行为发生之前通过提醒方式进行预防；同时提供预审信息查询、通知公告、目录查询等功能，方便医师及时掌握医保政策及动态。本次涉及的定点医疗机构包括二级及以上定点医院。

  9)监控分析模块

  为便于管理者在医保基金风险的监管能力、监控过程及效果方面进行多维分析，并通过丰富的展现形式进行分级、清晰、明了的数据展示与监测，通过监控分析模块进行运行监测，以达到详细了解各项指标的总体运行、指标排名和分类占比等情况的目的，并支持通过多维度视角、分权限查看对各项指标进行数据分析。

  2.终端系统及接口设计需求

  包含接口规范设计、接口清单等。

  3.系统部署架构与部署方案需求

  按照滨州市情况，设计部署架构和部署方案。

  供应商须负责山东省医疗保障局统一下发的智能监控系统地市基础版在滨州市的本地化部署实施，并承担可能出现的接口费用。

  （四）数据资源规划和设计需求

  应包含数据资源规划和数据库建设方案等。供应商应明确说明滨州市医疗保障智能监控系统与山东省级医疗保障智能监控系统对接的方案。

  （五）安全防护体系需求

  系统设计应按照信息系统三级以上等级保护的相关要求实施，拥有完整的多层次的安全保障体系，包括授权/认证机制、存取权限与执行控制、口令保护机制等多种安全保障机制，应设有交叉验证、访问控制、信息加密、安全审计、安全认证功能。

  五、进度要求

  本项目建设周期为 6 个月：

  签订合同后，第一阶段 3 个月,完成基础数据收集，基础应用系统开发测试，上线，初步完成事后审核及试点医院事前事中联通；

  第二阶段 3 个月，完成所有模块建设，和省级平台对接，完善各项标准规范，逐步完成初步诚信体系建立，事后审核逐渐延伸至全流程监管。

  六、实施要求

  本项目供应商须提供可行的项目实施计划及合理的项目管理方案。  

  供应商须按上述工期要求，制定项目实施计划表。不符合上述工期要求的，将视为未实质性响应的投标。

  供应商在项目建设实施过程中，应建立完善的质量管理体系和完整的项目质量保证计划，确保系统应用软件设计、开发、部署工作的顺利实施。

  七、培训要求

  供应商须对采购人及相关项目干系人提供系统使用和维护的免费培训，培训方式包括但不限于理论培训和现场培训。针对不同的培训对象，须提供全面、详细的培训计划，包括但不限于培训内容、培训时间、地点、授课老师等。

  八、服务要求

  供应商应为项目的实施提供专业化、规范化、高品质的服务承诺。相关服务要求如下：

  （一）服务支持

  供应商须提供技术服务支持，服务人员能够对项目升级与故障恢复等内容进行及时响应，提供快速服务，协助我局做好错误修正、疑难解答等系统相关工作，迅速解决问题。

  （二）服务内容

  系统经验收合格并正式交付使用后，供应商须为本项目系统提供一年免费运维服务，服务内容包括：

  1.为用户提供系统使用、管理、开发等培训；

  2.对系统进行巡检并提交巡检报告;

  3.提供系统使用咨询、系统异常情况处理、系统数据异常的维护等服务；

  4.提供系统缺陷修复、系统迁移、重新安装等服务；

  5.提供系统的开发支持，以及维护服务期间的产品免费升级服务。

  （三）服务响应承诺

  在免费服务期内：问题响应在半小时之内，须在 4 小时之内恢复系统运行。

  在系统整个使用期内，供应商应确保系统的正常使用，在接到用户维修要求后应立即做出回应，4 小时内修复，必要时采取补救性完善等措施，以保证使用方的正常工作。

  九、项目验收要求

  （一）验收的依据

  1.政府采购文件、项目合同或协议等文件。

  2.《计算机软件质量保证计划规范》（GB/T12504-90）以及国家有关法律法规和国家或行业发布的标准和规范。

  （二）验收条件

  1.做好项目验收前的准备工作。供应商须按照项目合同或协议完成系统部署，并已经进行了必要的各个阶段的验证、确认、评审。

  2.具备完整的项目验收文档。供应商应按照国家及行业的有关规定以及合同或协议的有关要求，将工作中形成的应提交的各种文档资料进行分类，汇总整理成验收文档。

  3.由用户组织验收组进行验收。验收组可由用户代表、专家等组成。

  十、安全保密性要求

  供应商必须对项目技术文件以及由采购人提供的所有内部材料、技术文档和信息予以保密。供应商必须遵守与采购人签订的保密协议，未经采购人书面许可，供应商不得以任何形式向第三方透露本项目标书以及本项目的任何内容。  

  注：以上加“★”并注有“  ”的条款内容为本项目的实质性技术或服务要求，如不满足，按无效报价处理。以上加“△”并注有“  ”的条款内容为本项目的重要指标，不带标识的为一般指标。