采购需求

（仅供参考，具体以采购文件为准）

前注：

本采购需求中提出的服务方案仅为参考，如无明确限制，供应商可以进行优化，提供满足采购人实际需要的更优（或者性能实质上不低于的）服务方案，且此方案须经采购小组评审认可。

一、采购需求前附表

序号	条款名称	内容、说明与要求
1	付款方式	合同签订后付合同金额50%，以后每半年支付合同金额的25%。
2	服务地点	合肥市，采购人指定地点。
3	服务期限	合同签订后一年。如成交供应商履约良好，且年度预算能保证的前提下，经财政主管部门同意，甲乙双方无异议后可以续签下年度合同，续签不超过两年，合同一年一签，合同金额不变。

二、项目概况

2019年6月5日，国家医保局印发的《国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34 号）中，合肥市确定成为安徽省内唯一一个全国DRG付费试点城市，将对安徽省医保DRG付费工作起到带头作用。

2017年6月28日国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号）以及2017年9月29日，安徽省人民政府办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（皖政办〔2017〕78号），均要求加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。2020年7月9日，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》国办发〔2020〕20号），提出要加快建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，提升监管的专业性、精准性、效益性。

合肥市医疗保障局将医保基金支付方式改革与智能监控有机结合，整体设计、统筹推进，目前在全省乃至全国来说，是属于创新之举，走在改革的前列。但这也是一项极具专业性和复杂性的工作挑战，需在专业医药学、统计学工作队伍、高精尖技术和经验丰富的能力支撑下才可顺利完成，而合肥市医疗保障局现有工作人员不论从人员配置还是从专业性来看，都面临很大困难和挑战，所以急需通过政府购买服务的方式，来完成此项改革工作任务。

合肥市医疗保障局医疗服务智能监控工作、DRGs全病种付费工作分为系统建设、专业运行服务两部分，2019年9月11日合肥市医疗保障局通过公开招标确定了信息系统承建商。目前系统建设完成，已进入模拟运行阶段，成果初显。为保障后续改革工作能按时、按质有序推进，无缝衔接的专业运行服务工作开展已迫在眉睫，可谓时间紧、任务重。

三、项目需求

（一）智能审核配套服务

1、基础数据服务

形成统筹地区内医保结算目录数据标准化：根据合肥市医保三目数据变化情况，实时更新调整，以满足审核数据标准化的需要；通过自动映射以及人工的方式快速高效的实现目录标准化工作。

2、规则增补完善服务

审核规则本地化、精细化服务。包括审核规则内涵的完善；审核规则的合并、拆分、停用、增加等维护工作；医保临床知识体系的更新完善。

3、月度审核服务

通过系统完成对结算单据的自动化审核。每月按照系统设置进行数据抽取、数据清洗、数据审核及扣款数据回送，无法技术自动实现的人工监测、辅助和校对等服务。协助审核人员对审核数据进行复审、终审。

4、公示反馈沟通服务

生成审核意见书，将审核结果公示至医院，协助医院对审核数据进行反馈及数据上传，就医院反馈意见提供专业解答和咨询服务，搭建医保与医院平等对话的桥梁。

5、审核结果报告服务

统计分析审核结果、发现问题、提出建议并根据政策持续性的提供新的审核规则或逻辑服务，按照要求提供月度、季度、年度的审核统计基础报告。

6、培训服务

开展规则含义、软件操作、报告解读等方面培训。

7、基于审核结果的数据分析服务

“决策支持系统”的配套和延伸服务。为决策和管理用户提供从医疗保险基金运行情况、参保人医疗费用分类构成情况、就诊人次数量分析、就诊人次年增长率、疾病费用分析、同级别医疗机构对比分析、违规排名情况等方面等各种专业化数据统计分析服务。

（二）诊间审核配套服务

1、实时审核规则维护配置、接口标准服务

为诊间审核制定相匹配规则，建立临床医生诊间医疗活动（如开药，诊断，检查等行为）发生时审核规则的配置服务，并定期、不定期更新规则数据和逻辑、引擎更新等。

2、事中监控服务

提供实时单据审核信息、地图定位监控、全年趋势监控、监控医院、就诊单据监控、审核次数监控、审核结果监控等服务功能。

3、诊间审核问题沟通解答服务

就医疗机构反馈的各项问题提供专业解答。

4、医疗机构规则培训服务

培训医疗机构诊间审核规则含义并解答相关接口、HIS系统改造等问题。

（三）DRG基金结算配套服务

合肥市住院医保基金结算要按DRGs分组结合点数法进行结算，需要根据历史三年的全市病案数据实现科学有效DRG分组器，并日常计算DRGs分组权重及权重积分点数（医疗机构系数）等等，再将所有的住院病例分组、计算，得到医疗机构的当期应拨付总额，依据计算出的各医疗机构应拨付总额分配医保基金。具体的服务内容为：

1、数据清洗服务

对需要测算的历史医保结算数据、病案数据进行清洗和标准化工作。

2、数据质量分析服务

对医疗机构历史病案数据质量评估，并持续提供病案信息专业咨询服务。

3、分组器本地化服务

根据分组结果，与医院进行沟通并收集医院的反馈，校正分组器，真正实现本地化分组，并对疾病分组进行持续优化和完善。

4、基金分配方案服务

确定DRGs分组的权重积分测算和沟通，协助医保形成本地化的DRG基金分配方案。

5、月度拨付服务

分组数据准备、月度分组、分组结果公示、分组结果调整审核、拨付、封帐等。

6、年度拨付服务

分组数据准备、年度分组、分组结果公示、分组结果调整审核、拨付、封帐等。

7、分组结果沟通机制服务

建立与医保经办机构和医疗机构就疾病诊断分组结果下费用管理的沟通反馈与商议机制，并持续提供对应的咨询服务。

8、特病单议服务

特病单议病例方案、病例范围确定、内部专家人员确定(不含外部专家费及场地）、评审结果确定扣减、追加。

9、专家支持服务

专家团队协助解答分组、分配等方面问题。

10、DRG相关培训服务

DRG知识培训（DRG及应用，病案手术填写规范，DRG相关系统操作等）。

11、其他支持服务

配合完成国家医保局试点城市疾病诊断相关分组（DRG）的有关工作。

四、其他要求

1、成交供应商须为本项目确定项目经理1人、医药学相关专业及计算机技术相关专业总人数不少于7人(长期驻点在合肥市)，并建立一支不少于20人的服务团队，其中包含医药学相关专业人员10人及以上；统计学、大数据分析、社会医学与卫生事业管理相关专业人员6名及以上；计算机专业技术人员4名及以上。（以上要求供应商响应文件无需提供证明材料，由采购人在合同签订后服务实施前核查）。

2、成交供应商在履行合同过程中，不得将服务项目外包给其他单位，应按时、按标准完成服务内容，并提交相应的报告。

五、报价要求

本项目报总价，供应商报价为完成本项目所需的全部费用，采购人后期不再另行追加费用，供应商自行考虑风险。