采购需求

前注：

本采购需求中提出的服务方案仅为参考，如无明确限制，供应商可以进行优化，提供满足采购人实际需要的更优（或者性能实质上不低于的）服务方案，且此方案须经采购小组评审认可。

一、采购需求前附表

二、服务需求

（一）服务范围：

购买城镇职工大病商业保险。采购人作为投保人，成交供应商为保险人，采购人按照区域内城镇职工参保人数向成交供应商购买大病保险。

（二）服务要求：

1、成交供应商在使用采购人的医疗保险信息系统时严格用户权限管理，确保信息安全，加强参保人员个人信息安全保障和防止信息外泄，不得利用参保人员身份信息与就医信息从事任何与基本医疗保险业务无关的商业行为或宣传活动，并与采购人和医疗保险信息管理部门签订保密协议。为参保人员提供经办服务，不得将采购人提供的信息系统进行嫁接或数据截取。

2、成交供应商不得将承办的基本医疗保险业务委托其它单位或个人经办。

3、成交供应商不得以任何形式向参保单位、参保人员、定点医疗机构、药品企业等支付或收取手续费用或佣金；不得利用经办工作向参保人员推销任何保险产品。成交供应商涉及经办工作业务的宣传需征得采购人同意。

4、成交供应商应当严格执行国家、省、市相关医保政策。

（三）服务质量：

1、经过采购人同意，成交供应商可以采取相应的管理措施，有效控制医疗费用增长。

2、成交供应商组建专业经办队伍，合理配备专职人员，人员分工明确，职责清晰，专职人员配备数量达到要求。

3、定期开展业务培训，提升服务能力，强化服务质量考评。

4、经过采购人同意，成交供应商根据定点医疗机构的医疗保险服务管理情况建立驻点巡查、日常巡查制度。

三、报价要求

本项目采用费率报价，即报盈利率，供应商所报盈利率须≤总保费的5%，否则响应无效。

结算要求：①总保费：按照每人每年70元的标准（如有调整，按调整后的政策执行），根据实际参保人数按月据实结算；

②经办费用=总保费*供应商所报盈利率。

注：①如当年的赔付额与经办费用之和低于当年度总保费，成交供应商须将结余部分退还至采购人指定账户；

②如当年的赔付额与经办费用之和高于当年度总保费，视为亏损；因政策性亏损按采购人和成交供应商3:7承担；非政策性亏损，全部由成交供应商承担。

③2020年合肥市参保职工为224万人，总保费为1.568亿元，2020年的数据仅作为参考，2021年度合肥市城镇职工大病保险项目的最终结算以实际参保人数据实结算。

四、其他要求

1、本项目由合肥市医疗保障局、合肥市医疗保障基金管理中心与成交供应商签订三方合同。

2、被保险人在定点医疗机构住院出院时，由医疗机构按医保政策规定结算，被保险人直接向医院交纳个人应支付部分的费用。应由成交供应商支付的费用，经审核支付至相关医疗机构。被保险人在医保经办或其指定机构报销应由成交供应商支付的部分，由成交供应商支付给被保险人。

3、保费由成交供应商申报，经采购人审核后，在规定的时间转至成交供应商指定帐户，年终对保费进行清算。

4、采购人、成交供应商共同审核保险费用，成交供应商有权了解、调阅被保险人的住院基本资料（如费用清单），查看采购人审核结果资料。如对审核结果存在异议，由政策制定部门负责解释。