采购需求

前注：

本采购需求中提出的服务方案仅为参考，如无明确限制，投标人可以进行优化，提供满足采购人实际需要的更优（或者性能实质上不低于的）服务方案，且此方案须经评标委员会评审认可。

一、采购需求前附表

二、项目概况

根据《安徽省人民政府办公厅关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗业务试点的指导意见》（皖政办〔2015〕24号）、省医保局、省财政厅、省卫健委、中国银保监局安徽监管《关于做好商业保险机构经办城乡居民医疗保障业务工作的通知》（皖医保发〔2020〕19号）按照管办分开、政事分开的要求，在已经实现城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区开展商业保险机构经办服务试点，开展政府购买服务。通过强化商业保险机构对医疗机构诊疗行为和医疗费用的监督控制和评价，有效降低不合理医疗费用支出，增强医保基金使用的科学性和合理性，探索建立起政府主导、市场运作、管办分开、适度竞争、管理科学、便民惠民的城乡居民基本医保经办管理新机制。

根据安徽省人社厅、财政厅《关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见》（皖人社发〔2016〕1号），鼓励各市将参保职工纳入大病保险，职工参加大病保险的筹资标准、资金筹集方式、起付标准、支付范围和分段支付比例等可参照居民大病保险政策执行。建立多层次的医疗保障体系，减轻参保职工患重大疾病的经济负担。

根据《合肥市人民政府关于印发<合肥市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施办法》《合肥市城乡医疗救助实施办法>的通知》（合政〔2021〕2号）等相关文件精神，结合合肥市城镇职工、居民医保商业保险公司经办的实际，将合肥市城镇职工医保和城乡居民基本医疗保险经办及大病保险分包预算，采用公开招标方式确定医保经办及大病保险承办公司。

三、任务分配情况及预算

本项目拟招4家单位提供合肥市各区域的保险业务，具体任务如下：

1、第1名：负责合肥市市本级瑶海区、蜀山区、高新区、新站区、长丰县的保险业务，参保职工约91万人，参保居民约173万人；城镇职工医保（生育保险）和城乡居民医保经办费用约528万元/年，职工大病保险保费约7034万元/年，城乡居民大病保险保费约20727万元/年。

2、第2名：负责合肥市市本级庐阳区、包河区、经开区、肥西县的保险业务，参保职工约132万人，参保居民约137万人；城镇职工医保（生育保险）和城乡居民医保经办费用约539万元/年，职工大病保险费保费约10185万元/年，城乡居民大病保险保费约16465万元/年。

3、第3名：负责巢湖市、肥东县的保险业务，参保职工约23万人，参保居民约152万人；城镇职工医保（生育保险）和城乡居民医保经办费用约351万元/年，职工大病保险保费约1830万元/年，城乡居民大病保险保费约18198万元/年。

4、第4名：负责庐江县的保险业务，参保职工约8万人，参保居民约99万人；城镇职工医保（生育保险）和城乡居民基本医保经办费用约215万元/年，城镇职工大病保险保费约673万元/年，城乡居民大病保险保费约11865万元/年。

注：上述参保人数及金额仅为预估量，最终结算时根据实际人数据实结算。大病保险保费以当年大病保险人均筹资额作为核定标准。

四、服务需求

（一）服务范围

1、城乡居民基本医疗保险经办服务及大病保险承办，负责城乡居民基本医疗保险管理、大病保险和相关经办业务，对定点医疗机构费用进行审核拨付，以及其他双方协商一致的服务内容。

2、城镇职工基本医疗保险（含生育保险）经办服务及大病保险承办，负责城镇职工基本医疗保险（含生育保险）管理、大病保险和相关经办业务，对定点医疗机构费用进行审核拨付，以及其他双方协商一致的服务内容。

（二）服务要求

1、中标人在使用采购人的医疗保险信息系统时严格用户权限管理，确保信息安全，加强参保人员个人信息安全保障和防止信息外泄，不得利用参保人员身份信息与就医信息从事任何与基本医疗保险业务无关的商业行为或宣传活动，并与采购人和医疗保险信息管理部门签订保密协议。为参保人员提供经办服务，不得将采购人提供的信息系统进行嫁接或数据截取。

2、中标人不得将承办的基本医疗保险业务委托其它单位或个人经办。

3、中标人不得以任何形式向参保单位、参保人员、定点医疗机构、药品企业等支付或收取手续费用或佣金；不得利用经办工作向参保人员推销任何保险产品。中标人涉及经办工作业务的宣传需征得采购人同意。

4、中标人应当严格执行国家、省、市相关医保政策。

（三）服务质量

1、经过采购人同意，中标人可以采取相应的管理措施，有效控制医疗费用增长。

2、中标人组建专业经办队伍，合理配备专职人员，人员分工明确，职责清晰，专职人员配备数量达到采购人要求。

3、定期开展业务培训，提升服务能力，强化服务质量考评。

4、经过采购人同意，中标人根据定点医疗机构的医疗保险服务管理情况建立驻点巡查、日常巡查制度。

五、报价要求

1、基本医保经办费用：采用单价报价，投标人报价须≤2.00元/人（保留两位小数），否则投标无效。

2、大病保险承办费用：采用费率报价，即报盈利率，供应商所报盈利率须≤3.00%（保留两位小数），否则投标无效。

3、投标人在投标文件中须同时报出医保经办费用及大病保险盈利率，仅报出其中一项费用的，投标无效。

六、结算要求

1、基本医保经办费用：根据实际人数据实结算。

2、大病保险承办费用：①总保费：职工医保按照每人每年74元的标准，居民医保按每人每年120元的标准（如有调整，按调整后的政策执行），根据实际参保人数按月据实结算；

②大病保险承办费用=总保费*供应商所报盈利率。

注：①如当年的赔付额与大病保险承办费用之和低于当年度总保费，中标人须将结余部分退还至采购人指定账户；

②如当年的赔付额与大病保险承办费用之和高于当年度总保费，视为亏损；因政策性亏损由采购人全部承担；非政策性亏损，全部由中标人承担。

七、其他要求

1、本项目由合肥市医疗保障局、合肥市医疗保障基金管理中心与中标人签订三方合同。

2、被保险人在定点医疗机构住院出院时，由医疗机构按医保政策规定结算，被保险人直接向医院交纳个人应支付部分的费用。应由中标人支付的费用，经审核支付至医保经办机构，由医保经办机构支付至相关医疗机构。被保险人在医保经办机构报销应由中标人支付的部分，由中标人支付给医保经办机构，医保经办机构支付给被保险人。

3、保费由中标人申报，经采购人审核后，在规定的时间转至中标人指定帐户，年终对保费进行清算。

4、采购人、中标人共同审核保险费用，中标人有权了解、调阅被保险人的住院基本资料（如费用清单），查看采购人审核结果资料。如对审核结果存在异议，由政策制定部门负责解释。

八、确定中标人

中标人数量与有效投标人数量关系详见下表：