项目需求

 

一、项目概述

盐城市照护保险，是为解决失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的一项基本保障制度。通过实施照护保险制度，积极应对人口老龄化，促进“医养融合”新型养老服务模式发展，解决失能人员的护理和日常照料难题，建立健全多层次医疗保障体系，减轻因年老、疾病、伤残等导致失能人员家庭照护的事务性及经济负担，提高参保人员的生活质量和人文关怀水平，共享盐城经济社会发展成果。

二、 基本原则

坚持以人为本，着力解决照护问题，提高人民群众生活质量和人文关怀水平。

坚持适度保障，保障水平与我市经济社会发展水平和各方承受能力相适应。

坚持责任共担，多渠道筹资，合理划分筹资责任和保障责任。

坚持整体设计，稳妥推进，逐步完善制度体系。

坚持统筹协调，实现各类险种功能衔接、协同发展。

三、 筹资标准

照护保险第一期筹资标准：职工基本医疗保险参保人员为50元/人·年，城乡居民基本医疗保险参保人员为35元/人·年（城乡居民基本医疗保险参保人员免缴2022年度个人缴纳部分），第二期、第三期筹资标准暂定为100元/人· 年，通过个人缴费、政府财政补助、基本医疗保险统筹基金划入等途径按3:4:3的比例按年度筹集,今后，可根据经济社会发展水平和医疗保障实际需要，由市医疗保障局会同市财政局适时调整筹资标准。

四、保障内容

1．保障对象

盐城市区参加职工、城乡居民基本医疗保险的人员。2021年12月末，盐城市区基本医疗保险参保人数共242.89万人，其中市本级35.51万人，盐都区66.48万人，亭湖区47.93万人，大丰区66.2万人，市开发区12.55万人，盐南高新区14.22万人。实际人数以2022年7月参保人数为准。

2．保障范围及补偿比例

2.1失能评估为重度失能等级的参保人员（以下简称“失能人员”），自相关手续办结后次日起可享受照护保险待遇。失能人员可选择入住定点照护机构或者居家接受照护服务的方式，享受相应的照护保险待遇。

2.2失能人员在市内接受照护服务期间，发生的属于照护保险照护服务项目范围和标准的费用（照护服务项目另行制定），由照护保险基金按以下标准定额支付：

（1）入住定点照护机构的医疗床位接受照护服务的，由照护保险基金按80元/天的标准与定点照护机构结算。

（2）入住定点照护机构的照护床位接受照护服务的，由照护保险基金按60元/天的标准与定点照护机构结算。

（3）居家接受定点照护机构的服务机构入户提供照护服务的，由照护保险基金按40元/天的标准与定点照护机构结算。

（4）居家接受亲情照护服务的，由照护保险基金暂按20元/天的标准支付亲情照护补助。

2.3在市区外（不含境外）居住的失能人员，由照护保险基金统一暂按20元/天的标准支付照护服务补助。

3．服务机构选择

市区范围内依法成立的符合照护保险照护相关条件的医院、护理院、街道卫生服务中心、镇卫生院、各类养老服务机构、残疾人托养康复机构以及能够提供居家照护服务的服务机构可按规定向医保经办机构申请作为定点照护机构。定点照护机构实行协议管理，并统一纳入信息系统管理，具体协议管理办法另行制定。定点照护机构不可同时作为评估机构。

定点照护机构应严格按照评估机构评估结果为参保人员办理入住等相关手续，认真核对参保人员身份，对享受照护保险待遇的失能人员，应按规定提供照护服务。

4．服务结算支付

失能人员在照护期间，发生的符合照护保险照护服务项目范围和标准的照护费用，由商业保险机构与定点照护机构结算，从照护保险基金中支付；超出照护服务项目范围和标准的照护费用，照护保险基金不予支付，由失能人员个人承担并与定点照护机构直接结算。

五、经办模式

盐城市照护保险服务项目实行“运行风险共担、保险事务共办、购买承办服务、年度考核准出”的运行模式。

1.运行风险共担。

照护保险委托商业保险机构参与经办，商业保险机构与照护保险基金实行风险共担机制，照护保险收入扣除待遇支出、承办服务费后，如出现亏损，亏损2%（含）以内的部分由商业保险机构承担，2%以上的部分，由基金承担；但如有盈利，则盈利部分全额返还基金。

2．保险事务共办。照护保险经办事务由照护保险经办机构和商业保险机构共同经办，分工负责。

医保经办机构负责照护保险参保登记、基金筹集等经办服务和各项监督管理工作，负责通过政府招标确定具有资质的商保机构作为照护保险的具体承办机构，并对商保机构和照护保险定点照护机构实行协议管理和监督管理。

商业保险机构负责照护保险的失能等级评估、待遇支付、评估机构协议管理、费用结算、稽核调查及政策宣传与咨询等经办业务。

3．购买承办服务。承办服务费按招标确定的承办服务费基准标准计提、95%拨付，用于商业保险机构经办服务工作。招录的经办服务人员薪酬、保险及福利费用；失能人员评估费用；办公经费；稽查稽核费用；培训费；宣传费；交通工具相关费用，以及照护保险服务场所建设费用、办公装备设施费用、信息系统费用（含软件开发、硬件设备、安全等保）一次性投入均摊等列入承办服务费。

4．年度考核准出。建立履约考核机制，每年对商业保险机构合同履行情况、理赔时限情况、服务质量情况、资金管理情况等进行考核，如有商业保险机构当期考核不通过，则终止合同。

六、项目方案

照护保险保险承办服务费甲方留存用于考核部分，根据各承办机构经办服务的每期年终考核结果进行拨付，具体考核办法另行制定。

由于各期参保人数中途可能发生变动，且本招标文件第三章第（三）条关于筹资标准可能“适时调整”的规定，以各期实际划拨的保费为准。

年度保费预算表

标段号	预估参保人数（万人）	年预估保费 （万元）	占比份额及年预估保费（万元）		年预估承办服务费（万元）
			主承保（70%）	次承保（30%）	主承保	次承保
第一标段 （市本级、亭湖区、市开发区）	95.99	9599	6719	2880	336	144
第二标段 （盐都区、盐南高新区）	80.7	8070	5649	2421	282	121
第三标段 （大丰区）	66.2	6620	4634	1986	232	99

注：以上2022年度照护保险保费按完整年度预测。但合同第一期为半年，且筹资标准与第二、第三期有较大差别。

七、服务要求

7.1总体要求

中标人按《盐城市人民政府关于建立照护保险制度的意见（试行）》及相关的配套政策文件要求，在医保经办机构指导下提供盐城市照护保险经办服务，并接受医保经办机构考核管理、服务群众监督。

7.2服务内容

工作内容包括但不限于以下内容：

在协议服务期内，承办机构负责以下工作：

1.照护保险政策宣传和咨询；

2.照护保险待遇申请的受理、审核、评定结果公示及送达等工作；

3.享受照护保险待遇参保人员的待遇方式选择与变更、失能状态复核、生存状态认证；

4.组织失能评估人员或管理失能等级评估机构, 进行照护保险的失能评估工作；

5.按照护保险政策完成待遇费用的审核和结算。

6.对定点照护机构服务质量、日常管理等事项的监督检查；

7.照护保险业务档案资料的整理和保存；

8.照护保险费用的审核结算、监督检查等方面工作。

9.服务协议约定的照护保险其他经办管理工作。

 7.3服务场所要求

中标人应在盐城市区范围内设置合理的办公服务场所，用于开展照护保险经办服务及内部综合管理等工作。

7.4人员配置要求

中标人应按承诺为本项目配备照护保险经办服务全日制工作人员（工作人员与覆盖人群比不少于1:30000），其中具有医学、康复、护理专业（具有大专以上学历）的人员比例不低于30%，派驻相应数量的工作人员至医保经办机构共同办理照护保险经办业务。

7.5设施配备要求

中标人应配备开展各项业务且与工作量相适应的办公设施、核查设备及车辆，并根据照护保险各项工作的需求，及时提供。

7.6信息系统服务要求

所有中标人使用统一的照护保险信息系统，按要求配置计算机和网络系统，配备与照护保险业务相适应的计算机管理人员，实现照护保险待遇申请、失能评估、照护服务、基金结算、经办管理、服务监督、风险控制等全流程信息化。并做好照护保险信息系统各类用户的培训和指导工作。

7.7服务期限

采购人与中标人签订服务合同，服务协议期间为2022年7月1日起至2024年12月31日止。服务协议期满，采购人根据政府采购的相关规定，进行续签或重新组织招标。因考核不合格或政策、经办管理模式发生重大变化等原因，采购人有权单方面终止服务协议或停止续签服务合同，中标人应无条件服从。