服务需求

  为建立多层次的医疗保障体系，进一步减轻参保职工超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的医疗费用负担，根据《葫芦岛市城镇职工基本医疗保险管理办法》、《葫芦岛市城镇职工补充医疗保险暂行办法》、《超限额补充医疗保险实施细则》以及基本医疗和职工大额医疗费用补助结算有关政策文件和补充文件中有关报销项目、用药范围、服务设施、报销比例和限额的相关规定，对符合我市职工基本医疗保险基金支付范围的职工参保人员，年度内住院和符合门诊特定病种及诊疗项目所支出的医疗费用，由职工医保统筹基金按政策支付超过最高支付限额以上合规的部分，纳入保险保障范围。

职工大额医疗费用补助保险合规医疗费用是指符合诊疗规范、治疗必需，按照基本医疗保险目录进入基本医疗保险统筹支付超过年度最高支付限额以上的费用，按比例支付。包括住院费用、门诊慢特病费用和高值药品。不符合职工基本医疗保险政策的项目，职工大额医疗费用补助保险不予支付，特殊政策除外。

关于葫芦岛市职工大额医疗费用补助保险项目的相应陈述：

1．保险费：职工大额医疗费用补助保险费根据保险年度承保理赔情况、医疗费用自然增长情况以及基本医疗保险政策等，由医保管理部门确定。由医保经办机构划拨至商业保险公司。

2．保险内容：职工大额医疗费用补助保险的就医管理、赔付范围、赔付标准，按基本医疗保险制度的有关规定标准执行。

（1）保险金额：每位被保险人每个保险年度最高支付限额由医保部门确定。

（2）赔付比例：职工大额医疗费用补助保险的报销比例由医保部门确定。

3．医疗服务：实行定点医疗机构管理，并执行葫芦岛市职工大额医疗费用补助政策规定。

4．结算方式：

（1）职工大额医疗费用补助与职工基本医疗保险的费用结算实行“一站式”结算方式。

（2）实现患者出院时职工大额医疗费用补助与职工基本医疗保险医疗费用同时结算，以确保参保人及时享受补充医疗保险待遇。

（3）患者因转外埠就医、异地急诊、临时外出就医及其他原因无法实现即时结算且符合基本医疗保险保障范围的，在进行结算时将职工大额医疗费用补助一并结算。

5．参保人群：凡是参加葫芦岛市职工基本医疗保险并缴纳了当期大额医疗费用补助保险费的在职职工或退休人员（含灵活就业人员）。

6. 经办费用：职工大额医疗费用补助保险成本采用据实列支的原则，承办机构为职工大额医疗费用补助保险业务发生的间接费用和专属费用，可据实列支。间接费用和专属费用应符合保险监管部门相关规定。

7. 盈利率：承担葫芦岛市职工大额医疗费用补助的商业保险公司年盈利率控制在当年葫芦岛市职工大额医疗费用补助筹资额的3％以内。

凡参加“葫芦岛市职工大额医疗费用补助”项目竞标的供应商需遵守《中华人民共和国保险法》和中国保监会的有关规定，为葫芦岛市职工大额医疗费用补助提供最优质的理赔服务和最佳的组织管理，评标委员会将根据保险公司响应文件提供的最终承保方案、服务情况、企业业绩、综合实力等择优确定承办的商业保险公司。