招标项目采购需求

一、项目需求

序号

项目内容

基金监管工作需求

1

柳州市2023年引入第三方力量参与医疗保险基金监管工作项目工作内容及数量

（一）检查内容

通过引入第三方力量参与医疗保险基金监管，运用医保大数据分析、突击检查、协议稽核、专家审查、明查暗访、走访患者等多种方式，对2022年医药机构违法违规使用医疗保障基金的情形实施专项治理，并对医保行政部门、医保经办机构及合作的商业保险公司进行检查。现场检查根据需要可延伸检查时间范围。检查工作重点如下：

1.市医保局。对市医保局内部控制体系进行评价与监督，并出具评价与监督初步报告。

2.经办机构。一是对市、各县（区）医疗救助经办工作进行检查，重点检查医疗救助标准、医疗救助申请及覆盖情况；二是对市、各县及柳江区医保经办机构进行检查，按照国家对经办机构的检查标准，重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位，经办系统中医保相关目录维护不精准、更新不及时，违规办理医保待遇、违规支付医保费用，以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”、虚假参保缴费等行为。2023年医保经办机构由国家、自治区开展飞行检查的不再列入检查。

3.定点医疗机构。一是医疗检查。聚焦检查检验、康复理疗、精神疾病等重点检查区域，重点治理诱导住院、挂床住院、不合理住院，虚构医疗服务、不合理治疗，重复收费、分解收费、超标准收费、串换项目收费，伪造医疗文书票据、超医保支付范围结算以及其他违法违规行为。二是财务检查。通过核查医院财务报表、物资进销存明细表、收费系统销售表的数据一致性，对差异较大的情况找到差异原因，并进行分析判断，作出说明；匹配医疗机构药品、卫生材料的进货、出库、库存情况与收费系统情况，列出不合理的配比情况，查找不合理原因，计算不合理收费以及导致的医保多支出的金额。重点查处虚记或多记药品、医用耗材费用的行为。三是探索跨统筹区异地就医监管方式，重点监测分析异地参保人员来柳就医数据，中标服务团队需前往其他地市协助柳州市医保部门开展异地就医基金监管现场检查工作。

4.定点零售药店。一是重点治理聚敛盗刷医保卡，套取医保基金个人账户，诱导参保人员违规使用医疗保障基金购买化妆品、生活用品，串换药品等违法、违规行为。二是检查药店处方药处方真实情况，进行销售药品、耗材实际价格与票据价格对比，药品盘存实物与账目对比。

5.商业保险合作公司。重点检查2023年与商业保险公司合作经办医疗保障基金业务及资金管理使用情况，合作商业保险公司经办险种、经办职责、经办流程等规范执行情况，医疗保障经办机构与保险公司按协议执行履约情况。

（二）检查数量

1.市医保局及经办机构。一是对市医保局内部控制体系进行评价与监督。二是按国家飞检标准对市医保中心、市招采中心、各县及柳江区经办机构进行检查。三是对各县（区）医疗救助经办工作进行检查。服务期内检查1次。

2.定点医疗机构。一是定点医疗机构医疗行为检查。截至3月底，柳州市定点医疗机构共有383家，其中三级定点医疗机构12家，二级定点医疗机构36家，一级及以下定点医疗机构335家。第三方对定点医疗机构的检查按照医院级别调配相应的人数，每年度检查1次。二是探索DRG付费支付方式检查。增加DRG付费检查规则应用数量。三是村卫生室检查。要求按2022年医保支付排名检查村卫生室10家。四是财务检查。要求二级及以上定点医疗机构财务检查全覆盖；一级定点民营医疗机构检查19家，另抽查2家只开展门诊的一级定点医疗机构，共计21家。自治区飞行检查和各县级单位自主检查的不在上述检查范围内。

3.各县自主检查机构。2023年按检查定点医疗机构因素分配，每个县级单位分配10万元中央能建补助资金预算用于医保基金监管，每10万元专项用于检查1家二级定点民营医疗机构、1家二级定点公立医疗机构；3家一级定点民营医疗机构、3家一级定点公立医疗机构；4家村卫生室。各县自主检查机构按照2022年度医保支付排名顺序，由高到低选取。若辖区内没有符合的定点民营医疗机构，可按照医保支付排名顺序确定定点公立医疗机构作为自主检查对象。

4.定点零售药店。一是按签约时间对全市所有定点零售药店检查1次，实现药店现场检查全覆盖；二是对全市23家门诊统筹定点零售药店、医保支付排名前五的5家非门诊统筹定点零售药店开展财务检查。

5.商业合作保险公司。对2023年与我市医保部门进行业务合作的商业保险公司开展1次检查。

二、商务要求

工作服务期（服务时间）

自合同签订生效之日起壹年，以合同约定为准。

服务标准

达到国家及行业规范要求

柳州市2023年引入第三方力量参与医疗保险基金监管工作项目工作团队条件

（一）应为具有履行合同所必需的基础管理和对应设施设备的团队。设备包含相关电脑、手提电脑、打印机等相关办公设备，现场检查需要的照相机、执法记录仪等并提供检查所用车辆。

（二）应配备智能数据处理系统。该系统能够按照国家、自治区医保局飞行检查需求，内置飞行检查通用规则，并能定制本地化规则，实现现场检查数据分析。该系统包括移动服务器及配套的处理数据专用保密手提电脑（处理器内存至少8G，存储内存1T）4台、存储数据专用移动固态硬盘（至少1T）等设备。

（三）人员要求：须保证为本项目配置一支20人（含）以上相对稳定的团队，大专及以上文化程度。团队成员专业要求具有临床医学、药学、会计、信息技术等专业资格。所有人员应为团队的正式员工，不得为医院或药店在职员工。人员要严格遵守采购人的保密、安全、工作纪律等各项要求。

（四）潜在投标人或其所属总公司应具备自有医学专家库，医学专家库要求有至少20名副高职称包括内科、外科、中医康复科、药剂科、麻醉科等多学科的医学专家组成。

（五）开展医疗行为检查时，检查三级定点医疗机构需配备3名参加过直辖市或省或自治区飞行检查的专家，二级医疗机构需配备2名参加过直辖市或省或自治区飞行检查的专家。

（六）开展财务检查时，检查二级及以上定点医疗机构需配备3-4名会计人员，一级定点民营医疗机构需配备2名会计人员。中标公司可通过与会计师事务所合作的方式开展。

工作进度安排

柳州市2023年引入第三方力量参与医疗保险基金监管工作从2023年7月份开始，2024年4月份结束，具体工作内容如下：

（一）医保大数据分析。开展定点医药机构检查前，第三方团队信息技术人员提取2022年柳州市定点医药机构医保费用数据、2022年异地参保人员来柳就医数据，并就数据进行分析，发现可疑数据，靠数据分析，锁定违规病案。

（二）检查工作开展。工作开始之后至2023年12月底，根据实际工作安排对全市定点医药机构开展检查，原则上按照三级、二级、一级及以下、定点零售药店、经办机构的顺序开展检查工作。

（三）检查报告报送工作。第三方团队每检查一家定点医药机构应将检查内容、发现问题、工作情况等形成书面报告，检查中未发现问题的，要做备注说明。

（四）开展复核工作。2024年3月底前，完成各定点医药机构现场检查的复核工作，原则上复核工作在检查完成后30个工作日内完成。

（五）开展对市医保局、经办机构的检查。2024年4月前，完成市医保局内部控制体系评价与监督；市、各县及柳江区经办机构检查工作；市、各县（区）医疗救助经办工作的检查。

（六）开展对合作商业保险公司的检查。2024年4月前，完成对与我市医保部门进行业务合作的商业保险公司的检查。

（七）配合国家、自治区相关检查工作。根据国家和自治区医疗保障局相关工作指示，第三方服务团队需配合市医疗保障局完成国家、自治区开展检查后的复核工作，包括对其他第三方机构检查我市定点医药机构的结果进行复核。

（八）配合开展举报线索的查处工作。第三方团队要配合市医保局开展国家、自治区转办的群众举报线索以及我市群众举报线索的查处工作以及其他涉及基金监管的临时性工作。本项工作的时间为自双方签订合同之日起至次年所委托工作完成之日。

沟通机制

为保证项目的沟通顺畅，需建立沟通机制，避免因信息不对称影响业务开展。同时确保信息传递及时、准确、真实，便于各方协同高效解决问题，快速推进项目进展，沟通方式包括但不限于现场、书面、电话、微信等。

（一）信息反馈。第三方服务团队通过书面反馈，将检查结果、检查数据、工作情况等内容按照月、季度、半年、全年报送市医疗保障局。配合市医疗保障局梳理各种查实的医疗保障违规案例，向社会通报，形成宣传舆论攻势。

（二）定期沟通。第三方服务团队定期将检查发现的问题汇总分类，判断问题是否存在一定规律，从专业角度提出合理化意见，并于每月度结束后10个工作日内向市医疗保障局汇报运行情况。双方可以通过举办月度例会、季度沟通会、年度总结会等形式，对发现的问题和项目难点进行沟通和研究，提出相应的解决办法，对发现的规律性问题，提供相关政策的修订和完善的决策依据。

工作要求

（一）建立长效机制。要利用基金监管检查服务项目工作的推进，探索建立行政、经办、社会监督三个层次的监督体系，通过智能监控、现场检查、投诉举报、社会监管等多种手段，实现对医保基金全方位的监管。同时，结合打击欺诈骗保专项治理工作中发现的问题，及时研究完善医疗保障监管的政策措施，增强监管手段。

（二）严肃工作纪律。第三方服务团队在开展专项治理工作中，要严格遵守各项法律法规和廉洁规定，不得接受被核查对象的宴请或礼金。与被核查对象有回避关系的，应按规定申请回避。

（三）建立案情报告制度。第三方服务团队应当将检查发现的欺诈骗保案件线索、证据材料等移交市医疗保障局，案情报告需包括发现过程、违约违规违法事实、建议处理结果及处理依据等内容。

（四）建立考核机制。探索建立对第三方服务团队的综合考核机制，促使第三方服务团队提高工作效能。其中，服务期内，第三方服务团队的工作表现列入考核范围，同时引入第三方服务团队满意度调查，通过满意度调查评测问卷调查，对第三方服务团队进行服务质量测评，推行按服务绩效付费，提高服务水平。

（五）确保数据安全。为确保数据安全，第三方服务团队应确保参保消费数据不外泄，并承担相应责任。

付款条件

   签订合同后5个工作日内，受托方向委托方提交合同金额的5%的款项作为履约保证金；（备注：如中标供应商被认定为小微企业则无需缴纳履约保证金）在受托方人员设备全部到位的情况下，委托方与受托方自签订合同之日起10个工作日内，由受托方向委托方开具等额正式发票后，委托方向受托方支付164万元的项目款；其余款项（51600元）在2023年内结清，由受托方向委托方开具正式等额发票后支付。在整个检查工作完成后，委托方对受托方进行服务成果验收，待验收完毕后一个月内一次性无息退回履约保证金。以上委托方付款额包含了受托方开具发票所产生的税金。