招标项目采购需求

^{一、招标保障范围}

(一)通过公开招标方式委托具有资质的1家商业保险机构承办藤县公务员医疗补助业务，充分发挥商业保险机构的专业优势，着力提高公务员补充医疗保险的运行效率、运行质量和服务水平，不断增强公务员补充医疗保险保障能力。服务期限：自签订合同之日起至2024年6月30日，合同到期后继续执行到新成交人招标落地止。

(二)筹资标准。公务员补充医疗保险人均缴费标准为200元/人·年。合同金额按以下公式计算：公务员补充医疗保险人均缴费标准 200元/人·年×投保人数 (投保人数暂时按20743人计算，最终以实际投保人数结算。)

(三)承保保障时间、保障对象、保障范围、保障水平、补偿标准按《藤县人民政府办公室关于公务员医疗补助实施赔付办法的批复》（藤政办函〔2010〕9号）《藤县人民政府办公室关于关于继续委托商业保险公司代为办理全县公务员医疗补助业务的请示》等相关文件规定执行。具体如下:

1.保障时间。为进一步完善公务员医疗补助赔付办法，拟从 2023 年开始，享受公务员医疗补助待遇的参保人员提出补偿申请的期限为：①对于2022年12月31日前发生的医疗费用，于2023年3月31日前提交申请材料，逾期申请的，不再受理。②从2023年起申请期限为出院后半年内提交申请材料逾期不再受理。如政府有新规定的，按新规定执行。

2.保障范围。因意外或疾病住院所产生的，符合基本医疗保险基金支付范围内的住院医疗费用，在剔除基本医疗保险基金支付费用和其它途径获得的补助费用后，所剩余部分的医疗费用。

3.保障水平。公务员补充医疗保险合规费用按如下标准赔付:

①基本医疗保险起付线以内部分医疗费用，在县内住院的按 70%赔付，在县外住院的按60%赔付，年最高赔付限额1000元；

②起付线以上，大额医疗保险最高支付范围以下的年内最高赔付13000元。在县内医疗保险定点医疗机构住院的，个人自付比例段内的医疗费用(不含自费药、乙类、丙类药及诊疗项目等个人按比例先自付部分医疗费用)按80%赔付；在县外基本医疗保险定点医疗机构住院的，个人自付比例段内的医疗费用(不含自费药、乙类、丙类药及诊疗项目等个人按比例先自付部分医疗费用)按60%赔付。

二、支付方式

(一)资金支付。藤县医疗保障事业管理中心按照双方签订的藤县公务员医疗补助业务合同约定，向商业保险机构分3次支拨付，原则上第一笔保费于签订合同后按2023年剩余预算的30%拨付，第二笔保费于当年12月底前拨付2023年剩余的所有预算，第三笔保费即剩余部分的保费于次年3月底前全部拨付到位。

(二)风险调节机制。采用自负盈亏方式，且不设管理费。

三、基本医保补充保险合同管理

结合本县实际情况制定保险合同(明确具体补偿分段及比例、配备承办及管理资源、双方的责任、权利和义务等)，藤县医疗保障事业管理中心与中标商业保险机构签署公务员补充医疗保险合同。为保证政策的平稳持续施行，合同一年一签。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方均有权提前终止或解除合作，提前15天报告上级相关部门，并依法追究责任。

四、 建立合署办公管理机制。

商业保险机构要配备专业队伍，与基本医保部门开展全流程合署办公，建立公务员补充医疗保险与基本医疗保险一体化的管理平台，在政策咨询、保费征收、费用审核、医疗巡查、理赔接待、档案整理等所有环节全程参与和管理，与基本医保部门一同履行公务员补充医疗保险各项职能，让参保人员得到一站式服务。