项目规模

覆盖肇庆市医疗保障局，以及全市9个县(市、区)医疗保障局、医保中心和肇庆高新区劳动和社会保障局，同时纵深覆盖到108个乡镇（街道办）及部分村委。包括广东省医保信息平台在肇庆市全市416.75万参保人、32.9万参保单位、269家医保定点医疗机构和1095家医保定点药店，日均结算14177人次，较上线前增加36%，结算金额约1552万元，新平台大规模就诊并发高峰期门诊、住院费用结算1秒左右，比旧系统普遍快4—5倍。目前，我市在用国家医保信息平台子系统共12个。参保人数数量情况如下：

表：肇庆市2022年底参保人数统计

项目目标及绩效

广东省医疗保障信息平台（部分文件中表述为国家医疗保障信息平台）2020年11月开始陆续上线，截至2021年8月，已完成全部21个地市上线。

根据《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局<医疗保障信息平台建设指南>的通知》（粤医保函〔2020〕248号文）、《广东省医疗保障信息平台建设指南》、《广东省医疗保障局转发国家医疗保障局办公室<关于做好医保信息化运维管理工作的指导意见>的通知》（粤医保函〔2022〕234号）和《广东省医疗保障局关于印发<广东省医疗保障信息化工作管理办法（试行）>的通知》等文件要求，广东省医保业务发展以及广东省医保信息平台上线运行实际情况，下一阶段广东省医保信息平台营运运维从四方面开展：

（一）扩展平台应用功能，支撑平台满足业务发展。随着医保业务的发展及各地市医保局的广泛使用，上线地市的医保业务在国家局现有平台未能全面覆盖，需进行相应平台功能扩展。同时，基于省级基本医疗保险省级统筹的规划，需构建省级统筹配套应用系统和现有平台调整，支撑全省医保基金统收统支统管、制度政策统一、经办管理服务一体化。市、县两级医保部门在做好运维管理基础工作的同时，加强对定点医药机构医保网络安全和信息化相关运维管理，做好核心业务区网络接入管理、医保信息平台定点医药机构接口管理等工作。

（二）夯实平台基础保障，确保平台不间断能力。根据国家医保局《医疗保障信息平台建设指南》（医保网信办〔2019〕4号）中关于“建立省级双数据中心，并行运行，互为容灾”的要求，建设广东省医保信息系统的容灾体系和容灾平台，保障广东省医保的业务连续性，确保提供7×24不间断服务。

（三）建设医保安全能力，保障网络和数据安全。医保信息系统是一个准金融系统，医保基金的安全关系到老百姓和国家的利益，根据国家局《关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见的要求》，建设广东省的医保网络和数据的安全服务体系和平台，保障广东省医保网络和数据的安全。持续增强医保信息系统的网络安全防护能力、数据保护能力、确保基础设施、云平台、业务子系统和数据安全。

（四）做好平台业务运营，实现业务和技术融合。信息化建设是基础，运营是确保信息化系统更好服务于业务的保障，实现各项医保政策在信息平台中平稳落地、信息化建设良性闭环发展。平台全省上线后，开展广东省运营服务项目建设，构建业务、系统、运营三位一体的信息化管理体系，增强平台服务业务能力。

项目目标

（一）广东省医疗保障信息平台地市端运营运维：依据《广东省医疗保障局关于印发<广东省医疗保障信息化工作管理办法（试行）>的通知》文件精神，全省应组建省、市两级运营支撑团队，开展国家医疗保障信息平台省、市两级运营运维工作。地级以上市医保部门负责本市经办机构、定点医药机构接入省医保专网及运行维护，负责本地网络及外部机构网络接入的安全管理建设，做好日常网络安全防护和监测；负责国家医疗保障信息平台本地个性化需求的软件开发和运行维护；负责国家医疗保障信息平台在本地运行所需的系统业务运营，包含政策配置和调整、定点医药机构接入联调、数据处理、系统培训和日常管理支撑等。

本项目将在广东省医疗保障信息平台总体规划建设的框架内，以持续支持广东省医疗保障信息平台在我市医保业务的高效服务，稳步满足医保业务运行、保障医保新政策实施为目标，打破传统政务系统的被动支撑模式，构建肇庆市医保运营服务体系。一是确保全市医保业务经办的顺利开展和新政策的执行，满足各项医保政策的顺利落实，完善肇庆市医疗保障体系，保障全市参保人享受医保待遇的权益；二是全面提升肇庆市医疗保障局的对外服务能力，为参保人提供服务便捷、可及和医保事项全覆盖的公共服务，为全市医保业务提质增效和快速发展注入动力。

（二）原系统配合省平台支撑运维服务

（1）应用系统运维服务，保障原应用系统及部分网络设备稳定运行。如：日常性应用软件维护、数据库维护、系统优化和数据应用方面的需求。

（2）数据安全服务，如制定并严格遵守数据保密安全制度，加强应用、中间件、数据库用户身份验证。

（3）开发跨平台加密、解密工具。

（4）历史数据分析、抽取、对照、迁移服务，符合验收标准。

（三）医保智能审核运营：通过向社会购买服务的方式，引入社会力量，将医疗保险费用审核工作委托给第三方服务机构。通过计算机系统和专业服务团队，应用“云计算+大数据”技术，实现对医保结算单据全面、高效、科学、精准的审核，为基金管理提供更专业科学合理审核、评估和测算的依据，使我局基金管理更加安全、科学、支付更趋公平、合理。具体目标如下：

（1）响应中共中央、国务院关于“放管服”的政府治理改革精神，贯彻国家医保局关于引入第三方参与基金监管、创新监管方式的要求，持续深入发挥第三方力量的技术优势、市场优势以及多地开展工作的经验优势，推进医保医疗数据一体化建设、拓展医保事前、事中、事后全链条监管路径、精细化监控预警高值耗材、重要诊疗、实时监测医保服务科室、医保医生、药店和诊所的服务行为、强化医保智能监审应用，防止打击虚假医疗、遏制过度医疗，确保基本医疗保险基金安全稳定运行

（2）实现对所有医保费用审核工作的“三个全面”，一是审核单据的“全面覆盖”，基金统筹区内所有就医方式，所有单据和所有明细均需要实现审核覆盖；二是定点医疗机构的“全面覆盖”，所有定点医疗机构的医保结算单据进行全部明细审核；三是审核工作的“全力配合”，配合医保经办机构因其他医保基金管理需要而进行数据分析、统计。同时，通过第三方智能审核服务，提升医保基金精细化管理水平，确保医保审核效率、阳光科学、公 平、公开。

（3）规范诊疗服务行为

将发现需要进一步核实和处理的问题数据，及时通知相关定点医疗机构，要求定点医疗机构限期反馈对问题数据的意见，经第三方核实属于违规行为则拒付相关费用，并要求定点医疗机构限期整改，及时处理违规行为，促使定点医疗机构医务人员严格规范医疗服务行为。

项目绩效

表：项目绩效表

项目周期

本运营服务项目周期为1年

★服务内容（投标人了解本项目内容，并提供承诺函附在投标文件内，格式自拟。）

在广东省医保信息平台（肇庆市）运营方面，运营服务内容包含：管理支撑运营服务、日常咨询服务、业务流程和系统参数配置服务、医疗保障政策配置服务、故障处理服务、数据服务、系统培训服务、巡检服务、医药机构接入服务。

原系统配合省平台支撑运营方面，服务内容包括：应用系统运维服务，保障原应用系统及部分网络设备稳定运行。数据安全服务。开发跨平台加密、解密工具。历史数据分析、抽取、对照、迁移至云服务，符合验收标准。

在2023年医保智能审核服务需求方面，具体服务内容包括：智能审核规则收集和整理、智能审核规则配置、智能审核规则效验、智能审核规则测算、医保支付费用的全面审核、规范定点医疗机构诊疗行为、医保违规行为知识库的新增、调整和补充、日常巡查服务、市级飞行检查服务、省级飞行检查服务、培训及后期保障服务（含租车、住宿、就餐等后勤保障）。

★服务人员（投标人提供承诺函附在投标文件内，格式自拟。）

（一）供应商提供的驻场运维人员服务不少于5人，其中项目经理一名，技术工程师4名，负责广东省医疗保障信息平台（肇庆）运营，供应商后台提供不少于10人的远程服务，如有需要可随时到现场支持。项目经理要求具有大学本科及以上学历，取得计算机专业中级及以上专业技术资格，具备丰富的信息系统开发、管理、运维经验。驻场服务人员应包括软件开发或数据分析工程师，需具备软件设计工程师、数据库工程师等中级以上专业技术资格，具有软件设计开发、数据分析经验，能独立、熟练开展工作，能协助使用方开展信息化工作，指导相应人员应用信息化技术手段和提供必要的技术培训。

（二）原系统支撑省平台运营和医保智能审核运营人员不少于5人，其中长期驻点医保智能审核和日常巡查人员3名（其中2名具有丰富临床经验的、持执业医师证、医保智能审核经验的专业人员和1名具有丰富医保项目开发经验的IT专业人员），其余2人按照工作需要参与日常巡查和飞行检查，并具备相应的技术资格。

（四）供应商提供的技术人员均应具有1年以上医疗保险相关实际工作经验。

（五）供应商提供技术人员的方式为现场驻点服务，工作时间与驻点地工作时间相同。必要时，如工作需要，也应加班提供服务。

服务方式

运营方提供的服务方式主要为驻场+远程提供运营服务.

服务要求

（1）提供7×8小时现场受理服务；

（2）一般服务即时回复，特殊情况最迟自确认之日起第1个工作日内回复或提供资料。

运营模式

（一）通过服务外包方式，加强系统运营的人员和技术支持保障，提高信息系统运营的技术能力。

（二）加强信息技术支持。通过现场指导、咨询、培训等多种方式，为信息化运营工作提供技术支持和服务。

运营服务范围

管理支撑运营服务

日常咨询服务

业务流程和系统参数配置服务

医疗保障政策配置服务

故障处理服务

数据服务

系统培训服务

巡检服务和医药机构接入服务

原系统配合省平台支撑运维需求服务

智能审核规则收集、整理

智能审核规则配置

智能审核规则效验

智能审核规则测算

医保支付费用的全面审核

规范定点医疗机构诊疗行为

医保违规行为知识库的新增、调整、补充

日常巡查

市级飞行检查

省级飞行检查

培训及后期保障服务

输出成果物

《政策文件汇总》：根据政策文件的种类，提供汇总的文件；

《政策分析表》：对肇庆市政策进行解读分析；

《管理运营总结》：根据管理运营情况，定期提供总结性文件。