项目采购内容及主要技术要求

一、招标项目名称：衡水市医疗保障局城镇职工大额补充医疗保险服务项目

二、项目简介：城镇职工大额补充医疗保险是指城镇职工基本医疗保险支付到最高支付限额后（2024年度按12万元），发生的符合河北省医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的医疗费用，由大额补充医疗保险基金支付。

大额补充医疗保险费征收标准为上年度全市全口径城镇单位就业人员年平均工资的0.3%（2024年度为每人每年187元，2025年和2026年标准以当年实际参保人数和文件规定为准）。城镇职工大额补充医疗保险服务项目通过公开招标由商业保险机构承办，大额补充医疗保险基金由中标商业保险公司负责管理、赔付。商业保险公司管理费提取比例不超过保费总额的3%（以实际中标比例为准），各中标商业保险公司按照所中标标段的当年实际参保人数、保费总额及中标比例提取管理费。医保经办机构毎年与商业保险机构签订大额补充医疗保险服务协议，报销比例和年度内最髙支付限额在协议中约定（2024年度报销比例为90%，年度最高支付限额为40万元）。

本项目按照人数相近，服务就近的原则，把全市参保职工按照县域划分成三个标段，A包：市直、桃城区（三年基金总额约为12445.20万元，管理费提取比例上限为3%，以实际中标为准）；B包：冀州、枣强、故城、景县、阜城（三年基金总额约为8160.24万元，管理费提取比例上限为3%，以实际中标为准）；C包：武邑、武强、深州、饶阳、安平（三年基金总额约为6994.56万元，管理费提取比例上限为3%，以实际中标为准），选三个服务单位。

三、城镇职工大额补充医疗保险规范及要求

商业保险机构原则上应以总公司或总公司授权的地市级及以上分支机构作为投标人参加大额补充医疗保险投标，且应具有在大额补充医疗保险统筹地区提供便捷高效服务的能力。

商业保险机构总公司应具备以下条件：1、上一年度末和最近季度末的综合偿付能力不低于150%、上一年度及提交申请前连续两个季度风险综合评级类别均不低于B类、万张保单投诉量不得高于0.3；2、在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验；3、依法合规经营，近3年内未受到重大行政处罚；4、对大额补充医疗保险业务实行单独核算；5、具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；6、配备具有医学、会计等专业背景的人员队伍，具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力；7、具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，能够与基本医保平台实现对接。

商业保险机构省级机构（含计划单列市机构、总公司直管的机构）、地市级机构开展大额补充医疗保险业务，应符合下列条件：1、上级公司符合开展大额补充医疗保险业务的上述条件；2、总公司批准同意开展大额补充医疗保险业务；3、依法合规经营，近3年内未受到重大行政处罚；4、配备熟悉当地基本医保政策，且具有医学、会计等专业背景的服务队伍，中标后可以提供驻点、巡查等大额补充医疗保险专项服务。

（一）商业保险机构经办机构建设

1、商业保险机构需在所服务统筹区建立城镇职工大额补充医疗保险经办机构，设置管理、信息、财务、稽查、审核、咨询、驻点等岗位,制定岗位职责和管理制度。需派满足工作需要的工作人员与市县两级医保经办机构采取合署办公的形式开展职工大额补充医疗保险经办服务，由医保部门统一管理。

2、人员、办公设备及车辆配备要求：需配备专职工作人员不少于15人，本科及以上学历不少于8人；医学相关专业人员不少于6人，会计相关专业人员不少于3人。办公设备及车辆：配备办公电脑、打印机、复印机等能够满足办公需要的办公设备；每个项目标段配备不少于1辆业务车辆，用于巡查、稽核调查等工作。

3、需建立涵盖业务面较广且具有医保相关工作经验的专家库，参与城镇职工大额补充医疗保险服务评审和综合管理。专家库成员不低于5人（副高及以上职称不低于4人），其中医学相关专业的不低于2人，会计相关专业的不低于1人。

4、商业保险机构总部同意提供业务、财务、信息技术等支持。

（二）商业保险机构需提供的服务

1、商业保险机构负责大额补充医疗保险业务咨询和支付管理工作。商业保险机构于合同签订后7个工作日内启动服务。

2、商业保险机构负责支付协议期内参保职工发生的大额医疗保险费用。大额医疗保险费用与基本医疗保险费用实行“一票制、一站式”结算。定点医疗机构垫付大额资金的，商业保险机构与定点医疗机构签订合作协议，每月与定点医疗机构进行结算。

参保职工在省内、省外定点医疗机构就医，在定点医疗机构直接办理城镇职工大额补充医疗保险报销。根据相关政策文件规定，商业保险机构需提前预付异地就医结算资金，用于结算参保职工异地就医大额补充医疗保险费用，医保经办机构定期对预付金的使用情况进行反馈。

参保职工未在定点医疗机构即时结算的大额医疗费用，持相关资料到参保地医保经办机构报销，商业保险机构需派驻专人在医保经办机构联合办公，与基本医保实现“一站式”结算，并在20个工作日内将参保职工的大额医疗费用拨付患者个人银行账户，如有特殊原因不能完成赔付，需事先告知采购人。

3、负责对经办大额补充医疗保险业务的工作人员进行培训，明确专人负责统计报表的填报工作，按时向医保经办机构提供月报、季报、年报等报表，报送基金经营和风险分析报告。

4、协助医保部门完成对定点机构医疗费用及相关资料的审核工作，配合医保部门政策宣传。

5、对包含异地在内的大额医疗费用、结算票据进行核查，确保大额补充医疗保险基金支付的真实性、准确性、合理性。

6、设立大额补充医疗保险咨询电话，正常工作时间有人接听电话，负责参保职工关于大额补充医疗保险有关政策和问题的解答。

（三）对商业保险机构管理要求

与商业保险机构的合同期限原则上定为3年。在合同期内，如一方拟中止合同，须提前1年书面通知对方，并妥善做好后续有关资金、数据等移交工作。

商业保险机构建立健全内部控制和风险管控制度，能有效防范和处理各类政策性风险、过度医疗、骗保欺诈等经营风险和公司经营中各类违规违纪风险等。

商业保险机构健全投诉受理渠道，自觉接受行政监督、参保职工监督、社会监督和舆论监督。

商业保险机构不得利用经办城镇职工大额补充医疗保险之便推销或者变相推销其它商业保险产品。对严重违规、违约和借机营销其它商业保险的行为，按有关规定严肃处理，直至终止合同。

商业保险机构投入城镇职工大额补充医疗保险项目工作人员，如需调整的需提前1个月向采购人报备，经采购人同意后方可调整。

（四）大额补充医疗保险基金管理

商业保险机构需对大额补充医疗保险业务单独核算：商业保险机构应当设立大额补充医疗保险资金专户，对承办大额补充医疗保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。

市医保局按协议约定将年度大额补充医疗保险资金拨付至商业保险机构。按照收支平衡、保本微利的原则，商业保险机构的管理费提取比例控制在年度大额补充医疗保险筹资基金总额的3%以内（按中标商业保险公司的中标比例为准）。

大额补充医疗保险基金拨付当年大额补充医疗保险支出和商业保险机构管理费后，剩余部分冲抵下年度应拨付大额补充医疗保险基金。承办合同期的赔付完成后，剩余资金转入财政专户。全市大额补充医疗保险基金统筹使用，一个合同期内大额基金收不抵支时，合同期结束后可使用原来结余资金进行清算。结余仍不足时，由商业保险机构自行承担。

（五）大额补充医疗保险保障水平

医保经办机构毎年与商业保险机构签订大额补充医疗保险服务协议，报销比例和年度内最髙支付限额在协议中约定。2024年度报销比例为90%，年度最高支付限额为40万元。今后年度执行中，如遇实际情况需要调整缴费和支付标准等事宜的，由市医疗保险经办机构与商业保险公司具体协商，提出意见，经市医保、财政部门审核后，报市政府批准后执行。

（六）信息化建设

商业保险机构要建立职工大额补充医疗保险结算信息系统，与所服务统筹区的基本医保信息平台、定点医疗机构的信息系统之间实时互联互通，实现职工大额补充医疗保险报销即时结算。要做好个人信息和运行数据的安全保护，防止信息外泄和滥用，凡因此带来的法律责任由商业保险机构承担。

商业保险公司应承担支持职工大额医疗保险信息管理的软件、硬件、计算机网络、应用软件、通信等所有费用。