标的提供的时间

本次合同期为2025年度、2026年度和2027年度；服务期间如遇肇庆市医疗保障政策重大调整，采购人可通过与成交人签订补充协议的形式对相关内容进行明确，或结合政策调整具体情况单方面终止合同。

标的提供的地点

肇庆市

付款方式

1期：支付比例100%,市医保经办机构负责每月与承保机构预结算月度资金，每月月底前承保机构完成与定点医疗机构结算，10个工作日内完成参保人零星报销。每年6月底前，原则上完成上一年度医疗救助资金的清算。市直、各县（市、区）及肇庆高新区财政部门会同同级医疗保障部门在清算完成后的1个月内，完成服务费用的划拨，财政部门另有规定的，具体情况双方协商确定

如项目发生合同融资，采购人应当将合同款项支付到合同约定收款账户。

验收要求

1期：全市各县（区）政府有关部门规定的医疗救助对象在我市医保定点医院按照我市医疗救助标 准，医疗救助对象的医疗救助“一站式”结算是否成功为验收标准

履约保证金

收取比例：10%,说明：成交人需递交壹拾捌万元整 (￥180,000.00元），如成交人为中小企业的履约保证金需递交玖万元整（￥90,000.00元）。成交人应在合同签订后10个工作日内向采购人提交履约保证金，成交人可使用支票、汇票、本票或者金融机构、担保机构出具的保函等非现金形式提交，如保函形式提供该保函的有效期为自生效之日起至服务期满。

履约保证金可以以履约保函（保险）形式提供，目前"广东政府采购智慧云平台金融服务中心(https://gdgpo.czt.gd.gov.cn/zcdservice/zcd/guangdong/)已实现电子履约保函（保险）在线办理功能，有意愿供应商可自行办理提供。

其他

序号

品目名称

标的名称

单位

数量

分项预算单价（元）

分项预算总价（元）

 权重%

所属行业

技术要求

1

其他保险服务

肇庆市医疗救助保险服务项目（2025—2027年）子包1

项

1.00

1,800,000.00

1,800,000.00

100.0

金融业

详见附表一

参数性质

序号

具体技术(参数)要求

1

（一）保障对象

保障对象包括符合《肇庆市医疗救助实施细则》规定的救助对象，具体如下：

1.收入型医疗救助对象。具体包括特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员。

2.支出型医疗救助对象。指《广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法》规定的支出型困难家庭中符合以下条件之一的重病患者：

（1）支出型困难家庭资格认定之日前12个月在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到资格认定当年救助起付标准的家庭成员。

（2）支出型困难家庭资格存续期间在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到年度救助起付标准的家庭成员。

3.县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

4.法律、法规、规章规定的其他困难人员。

2

（二）承办模式

1.承保区域：端州区（含市直）、鼎湖区,、广宁县、怀集县、高新区合计5个县（市、区）

2.采购人后续结合每年考核情况（首年任务分配除外），按区域合理分配服务范围。采购人不确保每家成交商业保险机构的任务量，原则上优先分配服务质量好的中标商业保险机构，异地就医结算费用每月根据双方确定的份额分配。

3.理赔服务：成交的商业保险机构负责承办医疗救助统筹资金涉及的全部经办服务业务。商业保险机构负责推进医保信息化建设，实现医疗费用“一站式”结算、待遇“一站式”享受。医疗费用由定点医疗机构垫付的，由商业保险机构按月与其实行按项目付费结算。零星报销费用，先由个人垫付后，医疗救助对象按规定向商业保险机构提交报销相关资料。零星报销费用，商业保险机构按照医保待遇支付流程核准后，按规定支付给医疗救助对象。

3

（三）服务范围

承办机构通过国家医保信息平台对接定点医疗机构（包括市内和市外），实现医疗救助对象定点医疗机构直接享受基本医保、大病保险、医疗救助结算服务，无法实现联网直接结算的，通过“零星报销”方式实现待遇报销。

4

（四）保障项目和标准

医疗救助对象在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按规定支付。

1、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%的比例予以救助，不设年度救助起付标准及年度救助限额。

2、最低生活保障对象、农村易返贫致贫人口按80%的比例予以救助，不设年度救助起付标准，年度救助限额按我市上上年度居民年人均可支配收入的5倍确定（四舍五入到千元）。

3、最低生活保障边缘家庭成员按70%的比例予以救助，年度救助起付标准按我市上上年度居民年人均可支配收入的8%确定（四舍五入到百元），年度救助限额按我市上上年度居民年人均可支配收入的5倍确定（四舍五入到千元）。

4、支出型医疗救助对象按70%的比例予以救助，年度救助起付标准按我市上上年度居民年人均可支配收入的20%确定（四舍五入到百元），年度救助限额按我市上上年度居民年人均可支配收入的5倍确定（四舍五入到千元）。

5、“二次救助”

对市内就医及规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。收入型医疗救助对象在定点医疗机构进行住院、门诊特定病种、普通门诊就医由个人负担（含个人自付和个人自费）的医疗费用年度累计超过0.5万元以上部分，支出型医疗救助对象在定点医疗机构进行住院、门诊特定病种、普通门诊就医由个人负担（含个人自付和个人自费）的医疗费用年度累计超过1万元以上部分，按50%比例给予倾斜救助，每人每年累计救助不超过10万元。

救助对象享受医疗救助待遇应参照基本医保有利于参保人享受待遇原则执行相关标准，对救助对象结算一次住院医疗救助待遇原则上以出院时的待遇水平政策计算，如有其他更优结算方式从其规定。合同期间，医疗救助待遇有变化的，按新标准执行。

5

（五）资金来源

1、购买服务资金

每年1月底前由各县（市、区）和肇庆高新区财政部门根据购买保险服务费用费率、限额以及当地实际等安排购买服务资金，纳入财政预算。

2、医疗救助基金来源主要包括：

1.各级财政部门在公共预算（含用于社会福利的彩票公益金本级留成部分按20%比例调入公共预算部分）中安排的医疗救助资金；

2.上级财政补助资金；

3.社会各界捐赠用于医疗救助的资金；

4.医疗救助基金形成的利息收入；

5.按规定可用于医疗救助的其他资金。

6

（六）资金管理

1、医疗救助基金实行市级统筹，医疗救助基金纳入市级社会保障基金财政专户，实行专账核算，专项管理，专款专用、统收统支，市医保经办机构每月汇总审核各县（市、区）和肇庆高新区经办支出需求，向同级财政部门申请将医疗救助资金划拨至医疗救助基金支出户，医保经办机构及时从支出户按规定拨付承办机构，承办机构严格按照医疗救助基金管理规定支付到定点医疗机构、医疗救助对象，确保专款专用。市医保经办机构负责与承办机构预结算资金，具体根据《广东省医疗救助办法》《广东省医疗救助基金管理办法（2024年修订）》《广东省医疗救助经办规程（试行）》《肇庆市医疗救助实施细则》等文件要求执行。

2、购买保险服务费用按不超过各县（市、区）和肇庆高新区年度实际支出的医疗救助（含“一站式”结算和零星报销）资金总额的2.5％确定，但每年的服务费用不超过10万元。服务费包括但不限于：医疗救助“一站式”结算信息系统开发、维护等费用，以及经办监管人员、办公设备等开展医疗救助业务相关费用。承办机构需配合做好医疗救助费用不合理增长监管相关工作，实行风险共担机制，实际医疗救助资金支出在当年出单保费200%(含)以内的，由甲方全额承担；实际医疗救助资金支出在当年出单保费200% 以上的部分，由甲乙双方共同承担，其中甲方承担50%,乙方承担50%。甲方可采取聘请第三方机构开展年度结算评估，评估费用由乙方负责。市直、各县（市、区）及肇庆高新区承担医保、财政职能的部门，在清算完成后的1个月内，完成清算资金和服务费的划拨。

7

（七）信息对接

建立医疗救助信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享或通过“只读数据库”方式共享。医疗救助承办机构要及时掌握医疗救助对象医疗费用和基本医保、大病保险支付情况，加强与医保经办机构经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受医疗救助待遇。

1、系统建设及完善

承办机构需通过信息系统在肇庆市本地和异地基本医疗保险定点医疗机构提供“一站式”结算服务。省、市医保部门要求医疗救助承办机构业务系统与国家医疗保障信息平台对接的，成交人原则上应在15日内完成，定时对报销医疗救助结算系统进行维护、改造和升级，并承担相关费用。如因特殊原因未能完成对接的,最多可延长30日进行对接，期间必须保障参保人及时享受待遇。超过延长期未能完成系统对接的视为违反承诺，采购人有权解除本项目合同，不可抗力除外。承办机构在国家医保信息平台优化和完善医疗救助“一站式”结算模块，须配合国家医保信息平台规划部署，符合政府信息安全管理规定。

系统后期完善、升级内容应包括（但不限于）：定点医疗机构直接结算和医疗救助零星报销的信息化管理；救助金额的实时累计、超额处理；信息系统需具有统计分析、测算、精算、决策支持等数据分析能力；按规定与医保系统、卫健等部门的其他系统接口开发；基础信息管理及系统管理（具体实施时间及计划需经采购人审核确认）。

其他功能还包括：

（1）优化业务流程。根据政策调整，优化完善业务流程。

（2）新增对应模块功能。例如故障问题报备与处理功能，即针对系统操作过程、结算过程、数据交换过程中产生的，包括身份证合并、因数据读取延时导致多救助、申请信息有误等内容，建立故障问题的报备与处理流程。发现问题自行申请报备流程，提交至相关部门审核变更处理，减少对系统维护人员的依赖。

（3）接口优化。因医疗救助政策调整，业务规则发生变化，医疗救助系统与现有系统数据中心接口、医保系统接口等需进行调整。

2、设备配置

承办机构需为本项目投入足够的设备，以保障项目的顺利实施，具体要求如下：

保障专职经办监管人员经办服务和专家团队的基本办公设施配备，保障市县镇三级资料交接、通讯、交通等方面投入。

医疗救助合同结束时，配置到采购人及相关政府部门的设施设备，经采购人核实确认无法回收的，承办机构应给予报废或注销处理。在处理设施设备过程中，须保证数据完整、完全移交，并做好保密工作。

8

（八）医疗救助金审核及结算拨付

1、商业保险承办机构应在采购人认可的医疗机构实施医疗救助费用记账受理服务。在各驻点设立服务网点并向社会公布，为救助对象办理商业保险医疗救助报销，并在规定时间内，完成医疗救助审核和医疗救助金结算拨付。

2、医疗救助“一站式”结算

（1）先诊疗后付费。医疗救助对象在县（市、区）区域内定点医疗机构住院实行先诊疗后付费，逐步推行市域和省域内定点医疗机构医疗救助对象先诊疗后付费的一站式结算机制。医疗机构记账的医疗救助应付费用由当地医保经办机构与医疗机构按月结算，省内和跨省结算方法参照医保与医疗机构的结算办法执行。医疗机构记账的异地发生的医疗救助费用合并到省内和跨省异地就医直接结算中一并清算。

（2）联网结算。医疗救助对象在市内定点医疗机构或按规定到已联网的异地定点医疗机构就医所发生的费用，属于基本医疗保险、大病保险或补充医疗保险或医疗救助金支付的，由定点医疗机构按规定分别记账,医疗救助对象与定点医疗机构结清应由个人自付的医疗费用。

（3）零星报销。因特殊原因无法在上述医疗机构记账的，或因病情需要按规定到未联网的市外医疗机构就医的，其应由医疗救助金支付的医疗费用由救助对象先行垫付，到其基本医疗保险参保所在地医保经办机构或乡镇政府申请办理零星报销。

9

（九）服务场所及人员要求

1、服务场所要求

采购人要求承办机构在肇庆市内提供自有或租赁的固定场所作为服务场所并为本项目专职经办监管人员（派出人员）提供服务，或承诺中标后按上述要求设置服务场所并提供相关服务。采购人也可以要求承办机构派出的专职经办监管人员到市县两级医疗保障局直接提供服务，并配备相应的办公设备、办公用品、办公用具。承办机构按要求提供的服务场所作为合同履约的要求需列入合同管理，合同需要依法公开。承办机构在中标后未按要求签订合同履约，视为拒绝履行合同义务，采购人可以依法主张有关权利。

（1）如承办机构在肇庆市内提供自有的固定场所作为服务场所：

承办机构在响应文件中需要提供固定场所自有产权证复印件，提供本项目拟派出人员购买的本单位社保记录，提供投标截止日前6个月内任意1个月社保证明。

（2）如承办机构在肇庆市内提供租赁的固定场所作为服务场所：

承办机构在响应文件中需要提供租赁合同复印件、本项目拟派出人员购买的本单位社保记录，提供投标截止日前6个月内任意1个月社保证明。

（3）如承办机构在肇庆市内提供委托可以满足采购人服务需求的其他公司作为服务场所：

承办机构在响应文件中需要提供委托合同复印件和被委托的其他方公司的营业执照复印件及被委托的其他方公司为本项目拟派出人员购买的本单位社保记录，提供投标截止日前6个月内任意1个月社保证明。

（4）如在该项目投标期间未能设置服务场所：

承办机构在响应文件中需要承诺在中标后的签订合同环节按采购人要求服务场所的服务需求完成设置服务场所，并需在承诺中明确提供服务场所的方式：提供自有的固定场所作为服务场所并为本项目派出人员提供服务的方式或提供租赁的固定场所作为服务场所并为本项目派出人员提供服务的方式，以及在投标时在其响应文件提供了承办机构按招标文件要求为本项目拟派出人员购买的本单位社保记录，提供投标截止日前6个月内任意1个月社保证明。

2、服务团队要求

本子包承办机构需要安排服务团队的人员不少于6人。具体如下：

（1）项目负责人

承办机构派出至少1名为其已经购买了社保的人员（提供投标截止日前6个月内任意1个月社保证明）作为本项目负责人，负责本项目从领取成交通知书开始至合同履约完成的相关工作。

（2）专职经办监管人员原则上具备临床医学、中医学、药学、护理学、检验医学、法律、保险类专业等医疗救助相关专业要求，且须为大专学历及以上，每县（市、区）至少派驻一名人员，市级不少于2名，具体人员调配由采购人负责安排。

（3）人员待遇：必须为专职经办监管人员购买国家规定的“五险一金”，支付差旅费用、膳食补助、加班补助等费用，薪酬、福利等待遇由成交人负担，全年人均待遇不低于6万元（不包含差旅费用、膳食补助、加班补助等该由承办机构负担的费用），根据岗位、工龄、专业、城乡因素等可适当拉开差距。

3、工作职责

（1）人员安排：派驻到肇庆市医疗保障局、各县（市、区）医保局、肇庆高新区社会保险基金管理局及市医疗保障事业管理中心（统称为“派驻单位”），由承办机构及派驻单位共同管理，派驻人员应保持相对稳定，人员调动需经派驻单位同意。派驻人员的具体调配及安排由采购人确定。

（2）市级派驻人员负责全市医疗救助工作，协助市县两级医保局做好基本医疗保险政策咨询、档案管理等工作，协助市县两级医疗保障局开展定点医疗机构巡查、稽核等工作。

（3）市级以下派驻人员在医疗保障部门指导下负责理赔资料的收集、初审、上报,参保资料的信息录入、校对、上传，零星结算的资料录入等工作，协助市县两级医疗保障局开展定点医疗机构巡查、稽核等工作。

（4）专职经办监管人员需根据采购人的要求负责医保相关工作和与本项目履约相关的其他工作，未经采购人同意不得从事与本项目无关的工作，保障救助对象能及时获得医疗救助服务。

（5）承办机构应按本项目有关要求，配合政府有关部门制订服务流程并向社会公布；负责协助对救助对象进行资格（身份）核定；建立服务网络，提供相关服务；在确保救助对象的个人信息和隐私安全的前提下；配合政府有关部门组织开展医疗救助宣传活动、专项医疗救助活动等工作。

10

（十）其他要求

承办机构还需在本项目合同期内开展如下工作：

1、承办机构收取保费实行单独建账、单独核算管理、资金实行封闭运行，并根据采购人要求提供基金相关财务资料，并协助相关部门开展基金延伸审计、巡视巡察等业务。如市财政局、市审计局等部门，及省级相关部门另有规定要求的，从其规定。承办机构选择银行账户须得到采购人的认可。

2、负责项目宣传工作，相关费用从运营管理费支出。

3、设置服务热线，公布各服务网点咨询电话，及时为参保人员提供咨询、查询、投诉、登记等配套服务。

4、定期提交医疗救助项目实施情况、分析报告及相关数据，并提出合理工作建议。

5、负责对报销案件进行审核，并按照审核结果支付相关款项。

6、负责档案管理工作，除妥善保管至少10年纸质报销材料外，还应对报销资料的影像文档进行保存，以方便在业务处理信息系统中随时提取、核查。服务期结束后，所有纸质、影像档案资料统一移交采购人保存。

7、每年按采购人要求开展第三方评估机构工作，评估费用由承办机构负责。

8、聘请或自身具备医学专家：承办机构要根据采购人业务需要，协助采购人进行基金使用的监督检查，聘请医学专家或第三方公司对定点医疗机构的治疗、用药、检查、收费行为进行检查，相关费用从运营管理费支出。

9、协助异地稽核：承办机构要利用上级总公司覆盖全国的网络，协助采购人开展异地就医稽核，异地差旅等相关费用从运营管理费支出。

10、人员培训考核：承办机构要对各自的驻点工作人员进行医保业务培训，经考核合格后方可上岗，并每年定期组织各自的工作人员进行医保政策和业务学习、案例分析、技能培训等，并负责相关费用支出。

11、本项目为交钥匙项目，承办机构的报价应包括各项完成本次服务项目的全部费用,不得以任何方式转包或分包。

11

（十一）监督管理

1、加强救助服务监管。各有关单位要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障医疗救助对象权益。医疗保障、卫生健康等部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促承办机构按合同要求提高服务质量和水平。金融监督管理部门要加强承办机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门负责落实医疗救助资金划转，以及支付购买服务资金。医保经办机构负责做好医疗救助“一站式”结算信息系统对接工作，将基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算信息对接给承办机构，按时拨付医疗救助费用至承办机构，协助承办机构做好年度结算费用。各有关单位和承办机构要切实加强医疗救助对象信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

2、规范医疗服务行为。卫生健康部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。承办机构要与医疗保障、卫生健康部门密切配合，推行先诊疗后付费，强化诊疗规范，控制医疗费用不合理增长。

3、加强经费支持保障。各县（市、区）和肇庆高新区要根据医疗救助对象和医疗救助所需资金变化情况，做好医疗救助资金预算，强化经费保障，确保医疗救助对象及时、足额享受医疗救助待遇。

4、落实承办责任义务。承办机构要积极履行合同，向社会公开医疗救助支付流程、结算效率等情况，主动接受社会监督。承办机构每季度要向市、县两级医保部门分别提供“一站式”结算、零星报销等结算数据汇总情况及明细。承办机构违反合同约定，不按规定提供医疗救助服务，造成其他严重损害保障对象权益的情况，市医保局按照合同约定提前终止或解除合同，并依法依规追究责任。

12

（十二）考核制度

1、采购人将对成交人的服务行为和服务质量要求每年由第三方评估机构进行评估，评估费用由成交人支付。第一年评估不合格的，采购人有权要求成交人对服务行为和服务质量进行整改，服务质量连续两年不合格的，采购人有权单方终止合同，不承担任何赔偿责任，重新选定商业保险承办机构。

2、采购人将建立对成交人的考核制度，可每年或半年对成交人进行考核，成交人须自觉接受采购人的医疗救助工作管理指导与监督检查。

3、由采购人组织监督考核小组对成交人相关工作进行监督评价，包括对成交人履行投标承诺的考核评价。

4、采购人如邀请专业审计机构对成交人进行审查，成交人须积极配合，不得拒绝接受审查。检查内容包括但不限于：是否严格履行合同要求；是否按时按规定赔付被保险人医疗费用；服务质量是否达到要求等。

5、成交人应每月、每季度、每半年、每年向采购人、采购人提交专用金使用情况分析报告及成本分析报告。

6、成交人须建立自我评价机制，对承保过程中出现的各种问题汇总并从专业角度提出合理化意见，并按考核年度向采购人、采购人提交自我评价报告。

7、成交人需无条件协助有关部门的廉政审查工作。

13

（十三）保密要求

1、成交人若透露参保个人信息资料或将参保人信息资料用于其他用途，造成较大社会影响的，采购人可单方终止合同，成交人应将医疗救助金剩余部分全额退回肇庆市医疗保障局；由此引起的一切法律责任，由成交人依法承担。

2、成交人要严格按照基本医保、大病保险、医疗救助等有关法律法规的规定，加强报销信息管理，加强信息安全保护，控制相关信息的使用范围，防止信息外泄和滥用。对因管理报销或协助采购人开展工作获取的医疗保险信息承担保密责任。

★

14

（十四）提供项目要求的承诺函

★1.报价人需要在响应文件中提供承诺函，确保安排服务团队的人员数量符合所承保片区需要的人数。

★2.参与报价前，还未在肇庆市设立分支机构的，需由其总公司出具书面承诺在成交后两个月内设立分支机构（如投标人为总公司的，需作出书面承诺在成交后两个月内设立分支机构），并由国家金融监督管理总局广东监管局出具支持函予以监督实施。如在肇庆市已有设立分支机构的，则提供肇庆市分支机构的营业执照。

★

15

（十五）报价要求

本项目要求各响应供应商以年度管理费率的形式报价，年度管理费率不超过各县（市、区）和肇庆高新区年度实际支出的医疗救助（含“一站式”结算和零星报销）资金总额的2.5％确定，但每年的服务费用不超过10万元。服务费包括但不限于：医疗救助“一站式”结算信息系统开发、维护等费用，以及经办人员、办公设备等开展医疗救助业务相关费用。即响应供应商的年度管理费率要求在0%-2.5%，超出范围的响应报价视为无效响应。

说明

 打“★”号条款为实质性条款，若有任何一条负偏离或不满足则导致投标无效。
打“▲”号条款为重要技术参数，若有部分“▲”条款未响应或不满足，将导致其响应性评审加重扣分，但不作为无效投标条款。

标的提供的时间

本次合同期为2025年度、2026年度和2027年度；服务期间如遇肇庆市医疗保障政策重大调整，采购人可通过与成交人签订补充协议的形式对相关内容进行明确，或结合政策调整具体情况单方面终止合同。

标的提供的地点

肇庆市

付款方式

1期：支付比例100%,市医保经办机构负责每月与承保机构预结算月度资金，每月月底前承保机构完成与定点医疗机构结算，10个工作日内完成参保人零星报销。每年6月底前，原则上完成上一年度医疗救助资金的清算。市直、各县（市、区）及肇庆高新区财政部门会同同级医疗保障部门在清算完成后的1个月内，完成服务费用的划拨，财政部门另有规定的，具体情况双方协商确定

如项目发生合同融资，采购人应当将合同款项支付到合同约定收款账户。

验收要求

1期：全市各县（区）政府有关部门规定的医疗救助对象在我市医保定点医院按照我市医疗救助标 准，医疗救助对象的医疗救助“一站式”结算是否成功为验收标准

履约保证金

收取比例：10%,说明：成交人需递交陆万元整 (￥60,000.00元），如成交人为中小企业的履约保证金需递交叁万元整（￥30,000.00元）。成交人应在合同签订后10个工作日内向采购人提交履约保证金，成交人可使用支票、汇票、本票或者金融机构、担保机构出具的保函等非现金形式提交，如保函形式提供该保函的有效期为自生效之日起至服务期满。

履约保证金可以以履约保函（保险）形式提供，目前"广东政府采购智慧云平台金融服务中心(https://gdgpo.czt.gd.gov.cn/zcdservice/zcd/guangdong/)已实现电子履约保函（保险）在线办理功能，有意愿供应商可自行办理提供。

其他

序号

品目名称

标的名称

单位

数量

分项预算单价（元）

分项预算总价（元）

 权重%

所属行业

技术要求

1

其他保险服务

肇庆市医疗救助保险服务项目（2025—2027年）子包2

项

1.00

600,000.00

600,000.00

100.0

金融业

详见附表一

参数性质

序号

具体技术(参数)要求

1

（一）保障对象

保障对象包括符合《肇庆市医疗救助实施细则》规定的救助对象，具体如下：

1.收入型医疗救助对象。具体包括特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员。

2.支出型医疗救助对象。指《广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法》规定的支出型困难家庭中符合以下条件之一的重病患者：

（1）支出型困难家庭资格认定之日前12个月在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到资格认定当年救助起付标准的家庭成员。

（2）支出型困难家庭资格存续期间在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到年度救助起付标准的家庭成员。

3.县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

4.法律、法规、规章规定的其他困难人员。

2

（二）承办模式

1.承保区域：四会市、封开县合计2个县（市、区）

2.采购人后续结合每年考核情况（首年任务分配除外），按区域合理分配服务范围。采购人不确保每家成交商业保险机构的任务量，原则上优先分配服务质量好的中标商业保险机构，异地就医结算费用每月根据双方确定的份额分配。

3.理赔服务：成交的商业保险机构负责承办医疗救助统筹资金涉及的全部经办服务业务。商业保险机构负责推进医保信息化建设，实现医疗费用“一站式”结算、待遇“一站式”享受。医疗费用由定点医疗机构垫付的，由商业保险机构按月与其实行按项目付费结算。零星报销费用，先由个人垫付后，医疗救助对象按规定向商业保险机构提交报销相关资料。零星报销费用，商业保险机构按照医保待遇支付流程核准后，按规定支付给医疗救助对象。

3

（三）服务范围

承办机构通过国家医保信息平台对接定点医疗机构（包括市内和市外），实现医疗救助对象定点医疗机构直接享受基本医保、大病保险、医疗救助结算服务，无法实现联网直接结算的，通过“零星报销”方式实现待遇报销。

4

（四）保障项目和标准

医疗救助对象在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按规定支付。

1、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%的比例予以救助，不设年度救助起付标准及年度救助限额。

2、最低生活保障对象、农村易返贫致贫人口按80%的比例予以救助，不设年度救助起付标准，年度救助限额按我市上上年度居民年人均可支配收入的5倍确定（四舍五入到千元）。

3、最低生活保障边缘家庭成员按70%的比例予以救助，年度救助起付标准按我市上上年度居民年人均可支配收入的8%确定（四舍五入到百元），年度救助限额按我市上上年度居民年人均可支配收入的5倍确定（四舍五入到千元）。

4、支出型医疗救助对象按70%的比例予以救助，年度救助起付标准按我市上上年度居民年人均可支配收入的20%确定（四舍五入到百元），年度救助限额按我市上上年度居民年人均可支配收入的5倍确定（四舍五入到千元）。

5、“二次救助”

对市内就医及规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。收入型医疗救助对象在定点医疗机构进行住院、门诊特定病种、普通门诊就医由个人负担（含个人自付和个人自费）的医疗费用年度累计超过0.5万元以上部分，支出型医疗救助对象在定点医疗机构进行住院、门诊特定病种、普通门诊就医由个人负担（含个人自付和个人自费）的医疗费用年度累计超过1万元以上部分，按50%比例给予倾斜救助，每人每年累计救助不超过10万元。

救助对象享受医疗救助待遇应参照基本医保有利于参保人享受待遇原则执行相关标准，对救助对象结算一次住院医疗救助待遇原则上以出院时的待遇水平政策计算，如有其他更优结算方式从其规定。合同期间，医疗救助待遇有变化的，按新标准执行。

5

（五）资金来源

1、购买服务资金

每年1月底前由各县（市、区）和肇庆高新区财政部门根据购买保险服务费用费率、限额以及当地实际等安排购买服务资金，纳入财政预算。

2、医疗救助基金来源主要包括：

1.各级财政部门在公共预算（含用于社会福利的彩票公益金本级留成部分按20%比例调入公共预算部分）中安排的医疗救助资金；

2.上级财政补助资金；

3.社会各界捐赠用于医疗救助的资金；

4.医疗救助基金形成的利息收入；

5.按规定可用于医疗救助的其他资金。

6

（六）资金管理

1、医疗救助基金实行市级统筹，医疗救助基金纳入市级社会保障基金财政专户，实行专账核算，专项管理，专款专用、统收统支，市医保经办机构每月汇总审核各县（市、区）和肇庆高新区经办支出需求，向同级财政部门申请将医疗救助资金划拨至医疗救助基金支出户，医保经办机构及时从支出户按规定拨付承办机构，承办机构严格按照医疗救助基金管理规定支付到定点医疗机构、医疗救助对象，确保专款专用。市医保经办机构负责与承办机构预结算资金，具体根据《广东省医疗救助办法》《广东省医疗救助基金管理办法（2024年修订）》《广东省医疗救助经办规程（试行）》《肇庆市医疗救助实施细则》等文件要求执行。

2、购买保险服务费用按不超过各县（市、区）和肇庆高新区年度实际支出的医疗救助（含“一站式”结算和零星报销）资金总额的2.5％确定，但每年的服务费用不超过10万元。服务费包括但不限于：医疗救助“一站式”结算信息系统开发、维护等费用，以及经办监管人员、办公设备等开展医疗救助业务相关费用。承办机构需配合做好医疗救助费用不合理增长监管相关工作，实行风险共担机制，实际医疗救助资金支出在当年出单保费200%(含)以内的，由甲方全额承担；实际医疗救助资金支出在当年出单保费200% 以上的部分，由甲乙双方共同承担，其中甲方承担50%,乙方承担50%。甲方可采取聘请第三方机构开展年度结算评估，评估费用由乙方负责。市直、各县（市、区）及肇庆高新区承担医保、财政职能的部门，在清算完成后的1个月内，完成清算资金和服务费的划拨。

7

（七）信息对接

建立医疗救助信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享或通过“只读数据库”方式共享。医疗救助承办机构要及时掌握医疗救助对象医疗费用和基本医保、大病保险支付情况，加强与医保经办机构经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受医疗救助待遇。

1、系统建设及完善

承办机构需通过信息系统在肇庆市本地和异地基本医疗保险定点医疗机构提供“一站式”结算服务。省、市医保部门要求医疗救助承办机构业务系统与国家医疗保障信息平台对接的，成交人原则上应在15日内完成，定时对报销医疗救助结算系统进行维护、改造和升级，并承担相关费用。如因特殊原因未能完成对接的,最多可延长30日进行对接，期间必须保障参保人及时享受待遇。超过延长期未能完成系统对接的视为违反承诺，采购人有权解除本项目合同，不可抗力除外。承办机构在国家医保信息平台优化和完善医疗救助“一站式”结算模块，须配合国家医保信息平台规划部署，符合政府信息安全管理规定。

系统后期完善、升级内容应包括（但不限于）：定点医疗机构直接结算和医疗救助零星报销的信息化管理；救助金额的实时累计、超额处理；信息系统需具有统计分析、测算、精算、决策支持等数据分析能力；按规定与医保系统、卫健等部门的其他系统接口开发；基础信息管理及系统管理（具体实施时间及计划需经采购人审核确认）。

其他功能还包括：

（1）优化业务流程。根据政策调整，优化完善业务流程。

（2）新增对应模块功能。例如故障问题报备与处理功能，即针对系统操作过程、结算过程、数据交换过程中产生的，包括身份证合并、因数据读取延时导致多救助、申请信息有误等内容，建立故障问题的报备与处理流程。发现问题自行申请报备流程，提交至相关部门审核变更处理，减少对系统维护人员的依赖。

（3）接口优化。因医疗救助政策调整，业务规则发生变化，医疗救助系统与现有系统数据中心接口、医保系统接口等需进行调整。

2、设备配置

承办机构需为本项目投入足够的设备，以保障项目的顺利实施，具体要求如下：

保障专职经办监管人员经办服务和专家团队的基本办公设施配备，保障市县镇三级资料交接、通讯、交通等方面投入。

医疗救助合同结束时，配置到采购人及相关政府部门的设施设备，经采购人核实确认无法回收的，承办机构应给予报废或注销处理。在处理设施设备过程中，须保证数据完整、完全移交，并做好保密工作。

8

（八）医疗救助金审核及结算拨付

1、商业保险承办机构应在采购人认可的医疗机构实施医疗救助费用记账受理服务。在各驻点设立服务网点并向社会公布，为救助对象办理商业保险医疗救助报销，并在规定时间内，完成医疗救助审核和医疗救助金结算拨付。

2、医疗救助“一站式”结算

（1）先诊疗后付费。医疗救助对象在县（市、区）区域内定点医疗机构住院实行先诊疗后付费，逐步推行市域和省域内定点医疗机构医疗救助对象先诊疗后付费的一站式结算机制。医疗机构记账的医疗救助应付费用由当地医保经办机构与医疗机构按月结算，省内和跨省结算方法参照医保与医疗机构的结算办法执行。医疗机构记账的异地发生的医疗救助费用合并到省内和跨省异地就医直接结算中一并清算。

（2）联网结算。医疗救助对象在市内定点医疗机构或按规定到已联网的异地定点医疗机构就医所发生的费用，属于基本医疗保险、大病保险或补充医疗保险或医疗救助金支付的，由定点医疗机构按规定分别记账,医疗救助对象与定点医疗机构结清应由个人自付的医疗费用。

（3）零星报销。因特殊原因无法在上述医疗机构记账的，或因病情需要按规定到未联网的市外医疗机构就医的，其应由医疗救助金支付的医疗费用由救助对象先行垫付，到其基本医疗保险参保所在地医保经办机构或乡镇政府申请办理零星报销。

9

（九）服务场所及人员要求

1、服务场所要求

采购人要求承办机构在肇庆市内提供自有或租赁的固定场所作为服务场所并为本项目专职经办监管人员（派出人员）提供服务，或承诺中标后按上述要求设置服务场所并提供相关服务。采购人也可以要求承办机构派出的专职经办监管人员到市县两级医疗保障局直接提供服务，并配备相应的办公设备、办公用品、办公用具。承办机构按要求提供的服务场所作为合同履约的要求需列入合同管理，合同需要依法公开。承办机构在中标后未按要求签订合同履约，视为拒绝履行合同义务，采购人可以依法主张有关权利。

（1）如承办机构在肇庆市内提供自有的固定场所作为服务场所：

承办机构在响应文件中需要提供固定场所自有产权证复印件，提供本项目拟派出人员购买的本单位社保记录，提供投标截止日前6个月内任意1个月社保证明。

（2）如承办机构在肇庆市内提供租赁的固定场所作为服务场所：

承办机构在响应文件中需要提供租赁合同复印件、本项目拟派出人员购买的本单位社保记录，提供投标截止日前6个月内任意1个月社保证明。

（3）如承办机构在肇庆市内提供委托可以满足采购人服务需求的其他公司作为服务场所：

承办机构在响应文件中需要提供委托合同复印件和被委托的其他方公司的营业执照复印件及被委托的其他方公司为本项目拟派出人员购买的本单位社保记录，提供投标截止日前6个月内任意1个月社保证明。

（4）如在该项目投标期间未能设置服务场所：

承办机构在响应文件中需要承诺在中标后的签订合同环节按采购人要求服务场所的服务需求完成设置服务场所，并需在承诺中明确提供服务场所的方式：提供自有的固定场所作为服务场所并为本项目派出人员提供服务的方式或提供租赁的固定场所作为服务场所并为本项目派出人员提供服务的方式，以及在投标时在其响应文件提供了承办机构按招标文件要求为本项目拟派出人员购买的本单位社保记录，提供投标截止日前6个月内任意1个月社保证明。

2、服务团队要求

本子包承办机构需要安排服务团队的人员不少于3人。具体如下：

（1）项目负责人

承办机构派出至少1名为其已经购买了社保的人员（提供投标截止日前6个月内任意1个月社保证明）作为本项目负责人，负责本项目从领取成交通知书开始至合同履约完成的相关工作。

（2）专职经办监管人员原则上具备临床医学、中医学、药学、护理学、检验医学、法律、保险类专业等医疗救助相关专业要求，且须为大专学历及以上，每县（市、区）至少派驻一名人员，具体人员调配由采购人负责安排。

（3）人员待遇：必须为专职经办监管人员购买国家规定的“五险一金”，支付差旅费用、膳食补助、加班补助等费用，薪酬、福利等待遇由成交人负担，全年人均待遇不低于6万元（不包含差旅费用、膳食补助、加班补助等该由承办机构负担的费用），根据岗位、工龄、专业、城乡因素等可适当拉开差距。

3、工作职责

（1）人员安排：派驻到肇庆市医疗保障局、各县（市、区）医保局、肇庆高新区社会保险基金管理局及市医疗保障事业管理中心（统称为“派驻单位”），由承办机构及派驻单位共同管理，派驻人员应保持相对稳定，人员调动需经派驻单位同意。派驻人员的具体调配及安排由采购人确定。

（2）市级派驻人员负责全市医疗救助工作，协助市县两级医保局做好基本医疗保险政策咨询、档案管理等工作，协助市县两级医疗保障局开展定点医疗机构巡查、稽核等工作。

（3）市级以下派驻人员在医疗保障部门指导下负责理赔资料的收集、初审、上报,参保资料的信息录入、校对、上传，零星结算的资料录入等工作，协助市县两级医疗保障局开展定点医疗机构巡查、稽核等工作。

（4）专职经办监管人员需根据采购人的要求负责医保相关工作和与本项目履约相关的其他工作，未经采购人同意不得从事与本项目无关的工作，保障救助对象能及时获得医疗救助服务。

（5）承办机构应按本项目有关要求，配合政府有关部门制订服务流程并向社会公布；负责协助对救助对象进行资格（身份）核定；建立服务网络，提供相关服务；在确保救助对象的个人信息和隐私安全的前提下；配合政府有关部门组织开展医疗救助宣传活动、专项医疗救助活动等工作。

10

（十）其他要求

承办机构还需在本项目合同期内开展如下工作：

1、承办机构收取保费实行单独建账、单独核算管理、资金实行封闭运行，并根据采购人要求提供基金相关财务资料，并协助相关部门开展基金延伸审计、巡视巡察等业务。如市财政局、市审计局等部门，及省级相关部门另有规定要求的，从其规定。承办机构选择银行账户须得到采购人的认可。

2、负责项目宣传工作，相关费用从运营管理费支出。

3、设置服务热线，公布各服务网点咨询电话，及时为参保人员提供咨询、查询、投诉、登记等配套服务。

4、定期提交医疗救助项目实施情况、分析报告及相关数据，并提出合理工作建议。

5、负责对报销案件进行审核，并按照审核结果支付相关款项。

6、负责档案管理工作，除妥善保管至少10年纸质报销材料外，还应对报销资料的影像文档进行保存，以方便在业务处理信息系统中随时提取、核查。服务期结束后，所有纸质、影像档案资料统一移交采购人保存。

7、每年按采购人要求开展第三方评估机构工作，评估费用由承办机构负责。

8、聘请或自身具备医学专家：承办机构要根据采购人业务需要，协助采购人进行基金使用的监督检查，聘请医学专家或第三方公司对定点医疗机构的治疗、用药、检查、收费行为进行检查，相关费用从运营管理费支出。

9、协助异地稽核：承办机构要利用上级总公司覆盖全国的网络，协助采购人开展异地就医稽核，异地差旅等相关费用从运营管理费支出。

10、人员培训考核：承办机构要对各自的驻点工作人员进行医保业务培训，经考核合格后方可上岗，并每年定期组织各自的工作人员进行医保政策和业务学习、案例分析、技能培训等，并负责相关费用支出。

11、本项目为交钥匙项目，承办机构的报价应包括各项完成本次服务项目的全部费用,不得以任何方式转包或分包。

11

（十一）监督管理

1、加强救助服务监管。各有关单位要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障医疗救助对象权益。医疗保障、卫生健康等部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促承办机构按合同要求提高服务质量和水平。金融监督管理部门要加强承办机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门负责落实医疗救助资金划转，以及支付购买服务资金。医保经办机构负责做好医疗救助“一站式”结算信息系统对接工作，将基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算信息对接给承办机构，按时拨付医疗救助费用至承办机构，协助承办机构做好年度结算费用。各有关单位和承办机构要切实加强医疗救助对象信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

2、规范医疗服务行为。卫生健康部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。承办机构要与医疗保障、卫生健康部门密切配合，推行先诊疗后付费，强化诊疗规范，控制医疗费用不合理增长。

3、加强经费支持保障。各县（市、区）和肇庆高新区要根据医疗救助对象和医疗救助所需资金变化情况，做好医疗救助资金预算，强化经费保障，确保医疗救助对象及时、足额享受医疗救助待遇。

4、落实承办责任义务。承办机构要积极履行合同，向社会公开医疗救助支付流程、结算效率等情况，主动接受社会监督。承办机构每季度要向市、县两级医保部门分别提供“一站式”结算、零星报销等结算数据汇总情况及明细。承办机构违反合同约定，不按规定提供医疗救助服务，造成其他严重损害保障对象权益的情况，市医保局按照合同约定提前终止或解除合同，并依法依规追究责任。

12

（十二）考核制度

1、采购人将对成交人的服务行为和服务质量要求每年由第三方评估机构进行评估，评估费用由成交人支付。第一年评估不合格的，采购人有权要求成交人对服务行为和服务质量进行整改，服务质量连续两年不合格的，采购人有权单方终止合同，不承担任何赔偿责任，重新选定商业保险承办机构。

2、采购人将建立对成交人的考核制度，可每年或半年对成交人进行考核，成交人须自觉接受采购人的医疗救助工作管理指导与监督检查。

3、由采购人组织监督考核小组对成交人相关工作进行监督评价，包括对成交人履行投标承诺的考核评价。

4、采购人如邀请专业审计机构对成交人进行审查，成交人须积极配合，不得拒绝接受审查。检查内容包括但不限于：是否严格履行合同要求；是否按时按规定赔付被保险人医疗费用；服务质量是否达到要求等。

5、成交人应每月、每季度、每半年、每年向采购人、采购人提交专用金使用情况分析报告及成本分析报告。

6、成交人须建立自我评价机制，对承保过程中出现的各种问题汇总并从专业角度提出合理化意见，并按考核年度向采购人、采购人提交自我评价报告。

7、成交人需无条件协助有关部门的廉政审查工作。

13

（十三）保密要求

1、成交人若透露参保个人信息资料或将参保人信息资料用于其他用途，造成较大社会影响的，采购人可单方终止合同，成交人应将医疗救助金剩余部分全额退回肇庆市医疗保障局；由此引起的一切法律责任，由成交人依法承担。

2、成交人要严格按照基本医保、大病保险、医疗救助等有关法律法规的规定，加强报销信息管理，加强信息安全保护，控制相关信息的使用范围，防止信息外泄和滥用。对因管理报销或协助采购人开展工作获取的医疗保险信息承担保密责任。

★

14

（十四）提供项目要求的承诺函

★1.报价人需要在响应文件中提供承诺函，确保安排服务团队的人员数量符合所承保片区需要的人数。

★2.参与报价前，还未在肇庆市设立分支机构的，需由其总公司出具书面承诺在成交后两个月内设立分支机构（如投标人为总公司的，需作出书面承诺在成交后两个月内设立分支机构），并由国家金融监督管理总局广东监管局出具支持函予以监督实施。如在肇庆市已有设立分支机构的，则提供肇庆市分支机构的营业执照。

★

15

（十五）报价要求

本项目要求各响应供应商以年度管理费率的形式报价，年度管理费率不超过各县（市、区）和肇庆高新区年度实际支出的医疗救助（含“一站式”结算和零星报销）资金总额的2.5％确定，但每年的服务费用不超过10万元。服务费包括但不限于：医疗救助“一站式”结算信息系统开发、维护等费用，以及经办人员、办公设备等开展医疗救助业务相关费用。即响应供应商的年度管理费率要求在0%-2.5%，超出范围的响应报价视为无效响应。

说明

 打“★”号条款为实质性条款，若有任何一条负偏离或不满足则导致投标无效。
打“▲”号条款为重要技术参数，若有部分“▲”条款未响应或不满足，将导致其响应性评审加重扣分，但不作为无效投标条款。

标的提供的时间

本次合同期为2025年度、2026年度和2027年度；服务期间如遇肇庆市医疗保障政策重大调整，采购人可通过与成交人签订补充协议的形式对相关内容进行明确，或结合政策调整具体情况单方面终止合同。

标的提供的地点

肇庆市

付款方式

1期：支付比例100%,市医保经办机构负责每月与承保机构预结算月度资金，每月月底前承保机构完成与定点医疗机构结算，10个工作日内完成参保人零星报销。每年6月底前，原则上完成上一年度医疗救助资金的清算。市直、各县（市、区）及肇庆高新区财政部门会同同级医疗保障部门在清算完成后的1个月内，完成服务费用的划拨，财政部门另有规定的，具体情况双方协商确定

如项目发生合同融资，采购人应当将合同款项支付到合同约定收款账户。

验收要求

1期：全市各县（区）政府有关部门规定的医疗救助对象在我市医保定点医院按照我市医疗救助标 准，医疗救助对象的医疗救助“一站式”结算是否成功为验收标准

履约保证金

收取比例：10%,说明：成交人需递交陆万元整 (￥60,000.00元），如成交人为中小企业的履约保证金需递交叁万元整（￥30,000.00元）。成交人应在合同签订后10个工作日内向采购人提交履约保证金，成交人可使用支票、汇票、本票或者金融机构、担保机构出具的保函等非现金形式提交，如保函形式提供该保函的有效期为自生效之日起至服务期满。

履约保证金可以以履约保函（保险）形式提供，目前"广东政府采购智慧云平台金融服务中心(https://gdgpo.czt.gd.gov.cn/zcdservice/zcd/guangdong/)已实现电子履约保函（保险）在线办理功能，有意愿供应商可自行办理提供。

其他

序号

品目名称

标的名称

单位

数量

分项预算单价（元）

分项预算总价（元）

 权重%

所属行业

技术要求

1

其他保险服务

肇庆市医疗救助保险服务项目（2025—2027年）子包3）

项

1.00

600,000.00

600,000.00

100.0

金融业

详见附表一

参数性质

序号

具体技术(参数)要求

1

（一）保障对象

保障对象包括符合《肇庆市医疗救助实施细则》规定的救助对象，具体如下：

1.收入型医疗救助对象。具体包括特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员。

2.支出型医疗救助对象。指《广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法》规定的支出型困难家庭中符合以下条件之一的重病患者：

（1）支出型困难家庭资格认定之日前12个月在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到资格认定当年救助起付标准的家庭成员。

（2）支出型困难家庭资格存续期间在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到年度救助起付标准的家庭成员。

3.县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

4.法律、法规、规章规定的其他困难人员。

2

（二）承办模式

1.承保区域：高要区、德庆县合计2个县（市、区）

2.采购人后续结合每年考核情况（首年任务分配除外），按区域合理分配服务范围。采购人不确保每家成交商业保险机构的任务量，原则上优先分配服务质量好的中标商业保险机构，异地就医结算费用每月根据双方确定的份额分配。

3.理赔服务：成交的商业保险机构负责承办医疗救助统筹资金涉及的全部经办服务业务。商业保险机构负责推进医保信息化建设，实现医疗费用“一站式”结算、待遇“一站式”享受。医疗费用由定点医疗机构垫付的，由商业保险机构按月与其实行按项目付费结算。零星报销费用，先由个人垫付后，医疗救助对象按规定向商业保险机构提交报销相关资料。零星报销费用，商业保险机构按照医保待遇支付流程核准后，按规定支付给医疗救助对象。

3

（三）服务范围

承办机构通过国家医保信息平台对接定点医疗机构（包括市内和市外），实现医疗救助对象定点医疗机构直接享受基本医保、大病保险、医疗救助结算服务，无法实现联网直接结算的，通过“零星报销”方式实现待遇报销。

4

（四）保障项目和标准

医疗救助对象在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按规定支付。

1、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%的比例予以救助，不设年度救助起付标准及年度救助限额。

2、最低生活保障对象、农村易返贫致贫人口按80%的比例予以救助，不设年度救助起付标准，年度救助限额按我市上上年度居民年人均可支配收入的5倍确定（四舍五入到千元）。

3、最低生活保障边缘家庭成员按70%的比例予以救助，年度救助起付标准按我市上上年度居民年人均可支配收入的8%确定（四舍五入到百元），年度救助限额按我市上上年度居民年人均可支配收入的5倍确定（四舍五入到千元）。

4、支出型医疗救助对象按70%的比例予以救助，年度救助起付标准按我市上上年度居民年人均可支配收入的20%确定（四舍五入到百元），年度救助限额按我市上上年度居民年人均可支配收入的5倍确定（四舍五入到千元）。

5、“二次救助”

对市内就医及规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。收入型医疗救助对象在定点医疗机构进行住院、门诊特定病种、普通门诊就医由个人负担（含个人自付和个人自费）的医疗费用年度累计超过0.5万元以上部分，支出型医疗救助对象在定点医疗机构进行住院、门诊特定病种、普通门诊就医由个人负担（含个人自付和个人自费）的医疗费用年度累计超过1万元以上部分，按50%比例给予倾斜救助，每人每年累计救助不超过10万元。

救助对象享受医疗救助待遇应参照基本医保有利于参保人享受待遇原则执行相关标准，对救助对象结算一次住院医疗救助待遇原则上以出院时的待遇水平政策计算，如有其他更优结算方式从其规定。合同期间，医疗救助待遇有变化的，按新标准执行。

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（五）资金来源

1、购买服务资金

每年1月底前由各县（市、区）和肇庆高新区财政部门根据购买保险服务费用费率、限额以及当地实际等安排购买服务资金，纳入财政预算。

2、医疗救助基金来源主要包括：

1.各级财政部门在公共预算（含用于社会福利的彩票公益金本级留成部分按20%比例调入公共预算部分）中安排的医疗救助资金；

2.上级财政补助资金；

3.社会各界捐赠用于医疗救助的资金；

4.医疗救助基金形成的利息收入；

5.按规定可用于医疗救助的其他资金。

6

（六）资金管理

1、医疗救助基金实行市级统筹，医疗救助基金纳入市级社会保障基金财政专户，实行专账核算，专项管理，专款专用、统收统支，市医保经办机构每月汇总审核各县（市、区）和肇庆高新区经办支出需求，向同级财政部门申请将医疗救助资金划拨至医疗救助基金支出户，医保经办机构及时从支出户按规定拨付承办机构，承办机构严格按照医疗救助基金管理规定支付到定点医疗机构、医疗救助对象，确保专款专用。市医保经办机构负责与承办机构预结算资金，具体根据《广东省医疗救助办法》《广东省医疗救助基金管理办法（2024年修订）》《广东省医疗救助经办规程（试行）》《肇庆市医疗救助实施细则》等文件要求执行。

2、购买保险服务费用按不超过各县（市、区）和肇庆高新区年度实际支出的医疗救助（含“一站式”结算和零星报销）资金总额的2.5％确定，但每年的服务费用不超过10万元。服务费包括但不限于：医疗救助“一站式”结算信息系统开发、维护等费用，以及经办监管人员、办公设备等开展医疗救助业务相关费用。承办机构需配合做好医疗救助费用不合理增长监管相关工作，实行风险共担机制，实际医疗救助资金支出在当年出单保费200%(含)以内的，由甲方全额承担；实际医疗救助资金支出在当年出单保费200% 以上的部分，由甲乙双方共同承担，其中甲方承担50%,乙方承担50%。甲方可采取聘请第三方机构开展年度结算评估，评估费用由乙方负责。市直、各县（市、区）及肇庆高新区承担医保、财政职能的部门，在清算完成后的1个月内，完成清算资金和服务费的划拨。

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（七）信息对接

建立医疗救助信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享或通过“只读数据库”方式共享。医疗救助承办机构要及时掌握医疗救助对象医疗费用和基本医保、大病保险支付情况，加强与医保经办机构经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受医疗救助待遇。

1、系统建设及完善

承办机构需通过信息系统在肇庆市本地和异地基本医疗保险定点医疗机构提供“一站式”结算服务。省、市医保部门要求医疗救助承办机构业务系统与国家医疗保障信息平台对接的，成交人原则上应在15日内完成，定时对报销医疗救助结算系统进行维护、改造和升级，并承担相关费用。如因特殊原因未能完成对接的,最多可延长30日进行对接，期间必须保障参保人及时享受待遇。超过延长期未能完成系统对接的视为违反承诺，采购人有权解除本项目合同，不可抗力除外。承办机构在国家医保信息平台优化和完善医疗救助“一站式”结算模块，须配合国家医保信息平台规划部署，符合政府信息安全管理规定。

系统后期完善、升级内容应包括（但不限于）：定点医疗机构直接结算和医疗救助零星报销的信息化管理；救助金额的实时累计、超额处理；信息系统需具有统计分析、测算、精算、决策支持等数据分析能力；按规定与医保系统、卫健等部门的其他系统接口开发；基础信息管理及系统管理（具体实施时间及计划需经采购人审核确认）。

其他功能还包括：

（1）优化业务流程。根据政策调整，优化完善业务流程。

（2）新增对应模块功能。例如故障问题报备与处理功能，即针对系统操作过程、结算过程、数据交换过程中产生的，包括身份证合并、因数据读取延时导致多救助、申请信息有误等内容，建立故障问题的报备与处理流程。发现问题自行申请报备流程，提交至相关部门审核变更处理，减少对系统维护人员的依赖。

（3）接口优化。因医疗救助政策调整，业务规则发生变化，医疗救助系统与现有系统数据中心接口、医保系统接口等需进行调整。

2、设备配置

承办机构需为本项目投入足够的设备，以保障项目的顺利实施，具体要求如下：

保障专职经办监管人员经办服务和专家团队的基本办公设施配备，保障市县镇三级资料交接、通讯、交通等方面投入。

医疗救助合同结束时，配置到采购人及相关政府部门的设施设备，经采购人核实确认无法回收的，承办机构应给予报废或注销处理。在处理设施设备过程中，须保证数据完整、完全移交，并做好保密工作。

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（八）医疗救助金审核及结算拨付

1、商业保险承办机构应在采购人认可的医疗机构实施医疗救助费用记账受理服务。在各驻点设立服务网点并向社会公布，为救助对象办理商业保险医疗救助报销，并在规定时间内，完成医疗救助审核和医疗救助金结算拨付。

2、医疗救助“一站式”结算

（1）先诊疗后付费。医疗救助对象在县（市、区）区域内定点医疗机构住院实行先诊疗后付费，逐步推行市域和省域内定点医疗机构医疗救助对象先诊疗后付费的一站式结算机制。医疗机构记账的医疗救助应付费用由当地医保经办机构与医疗机构按月结算，省内和跨省结算方法参照医保与医疗机构的结算办法执行。医疗机构记账的异地发生的医疗救助费用合并到省内和跨省异地就医直接结算中一并清算。

（2）联网结算。医疗救助对象在市内定点医疗机构或按规定到已联网的异地定点医疗机构就医所发生的费用，属于基本医疗保险、大病保险或补充医疗保险或医疗救助金支付的，由定点医疗机构按规定分别记账,医疗救助对象与定点医疗机构结清应由个人自付的医疗费用。

（3）零星报销。因特殊原因无法在上述医疗机构记账的，或因病情需要按规定到未联网的市外医疗机构就医的，其应由医疗救助金支付的医疗费用由救助对象先行垫付，到其基本医疗保险参保所在地医保经办机构或乡镇政府申请办理零星报销。

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（九）服务场所及人员要求

1、服务场所要求

采购人要求承办机构在肇庆市内提供自有或租赁的固定场所作为服务场所并为本项目专职经办监管人员（派出人员）提供服务，或承诺中标后按上述要求设置服务场所并提供相关服务。采购人也可以要求承办机构派出的专职经办监管人员到市县两级医疗保障局直接提供服务，并配备相应的办公设备、办公用品、办公用具。承办机构按要求提供的服务场所作为合同履约的要求需列入合同管理，合同需要依法公开。承办机构在中标后未按要求签订合同履约，视为拒绝履行合同义务，采购人可以依法主张有关权利。

（1）如承办机构在肇庆市内提供自有的固定场所作为服务场所：

承办机构在响应文件中需要提供固定场所自有产权证复印件，提供本项目拟派出人员购买的本单位社保记录，提供投标截止日前6个月内任意1个月社保证明。

（2）如承办机构在肇庆市内提供租赁的固定场所作为服务场所：

承办机构在响应文件中需要提供租赁合同复印件、本项目拟派出人员购买的本单位社保记录，提供投标截止日前6个月内任意1个月社保证明。

（3）如承办机构在肇庆市内提供委托可以满足采购人服务需求的其他公司作为服务场所：

承办机构在响应文件中需要提供委托合同复印件和被委托的其他方公司的营业执照复印件及被委托的其他方公司为本项目拟派出人员购买的本单位社保记录，提供投标截止日前6个月内任意1个月社保证明。

（4）如在该项目投标期间未能设置服务场所：

承办机构在响应文件中需要承诺在中标后的签订合同环节按采购人要求服务场所的服务需求完成设置服务场所，并需在承诺中明确提供服务场所的方式：提供自有的固定场所作为服务场所并为本项目派出人员提供服务的方式或提供租赁的固定场所作为服务场所并为本项目派出人员提供服务的方式，以及在投标时在其响应文件提供了承办机构按招标文件要求为本项目拟派出人员购买的本单位社保记录，提供投标截止日前6个月内任意1个月社保证明。

2、服务团队要求

本子包承办机构需要安排服务团队的人员不少于3人。具体如下：

（1）项目负责人

承办机构派出至少1名为其已经购买了社保的人员（提供投标截止日前6个月内任意1个月社保证明）作为本项目负责人，负责本项目从领取成交通知书开始至合同履约完成的相关工作。

（2）专职经办监管人员原则上具备临床医学、中医学、药学、护理学、检验医学、法律、保险类专业等医疗救助相关专业要求，且须为大专学历及以上，每县（市、区）至少派驻一名人员，具体人员调配由采购人负责安排。

（3）人员待遇：必须为专职经办监管人员购买国家规定的“五险一金”，支付差旅费用、膳食补助、加班补助等费用，薪酬、福利等待遇由成交人负担，全年人均待遇不低于6万元（不包含差旅费用、膳食补助、加班补助等该由承办机构负担的费用），根据岗位、工龄、专业、城乡因素等可适当拉开差距。

3、工作职责

（1）人员安排：派驻到肇庆市医疗保障局、各县（市、区）医保局、肇庆高新区社会保险基金管理局及市医疗保障事业管理中心（统称为“派驻单位”），由承办机构及派驻单位共同管理，派驻人员应保持相对稳定，人员调动需经派驻单位同意。派驻人员的具体调配及安排由采购人确定。

（2）市级派驻人员负责全市医疗救助工作，协助市县两级医保局做好基本医疗保险政策咨询、档案管理等工作，协助市县两级医疗保障局开展定点医疗机构巡查、稽核等工作。

（3）市级以下派驻人员在医疗保障部门指导下负责理赔资料的收集、初审、上报,参保资料的信息录入、校对、上传，零星结算的资料录入等工作，协助市县两级医疗保障局开展定点医疗机构巡查、稽核等工作。

（4）专职经办监管人员需根据采购人的要求负责医保相关工作和与本项目履约相关的其他工作，未经采购人同意不得从事与本项目无关的工作，保障救助对象能及时获得医疗救助服务。

（5）承办机构应按本项目有关要求，配合政府有关部门制订服务流程并向社会公布；负责协助对救助对象进行资格（身份）核定；建立服务网络，提供相关服务；在确保救助对象的个人信息和隐私安全的前提下；配合政府有关部门组织开展医疗救助宣传活动、专项医疗救助活动等工作。

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（十）其他要求

承办机构还需在本项目合同期内开展如下工作：

1、承办机构收取保费实行单独建账、单独核算管理、资金实行封闭运行，并根据采购人要求提供基金相关财务资料，并协助相关部门开展基金延伸审计、巡视巡察等业务。如市财政局、市审计局等部门，及省级相关部门另有规定要求的，从其规定。承办机构选择银行账户须得到采购人的认可。

2、负责项目宣传工作，相关费用从运营管理费支出。

3、设置服务热线，公布各服务网点咨询电话，及时为参保人员提供咨询、查询、投诉、登记等配套服务。

4、定期提交医疗救助项目实施情况、分析报告及相关数据，并提出合理工作建议。

5、负责对报销案件进行审核，并按照审核结果支付相关款项。

6、负责档案管理工作，除妥善保管至少10年纸质报销材料外，还应对报销资料的影像文档进行保存，以方便在业务处理信息系统中随时提取、核查。服务期结束后，所有纸质、影像档案资料统一移交采购人保存。

7、每年按采购人要求开展第三方评估机构工作，评估费用由承办机构负责。

8、聘请或自身具备医学专家：承办机构要根据采购人业务需要，协助采购人进行基金使用的监督检查，聘请医学专家或第三方公司对定点医疗机构的治疗、用药、检查、收费行为进行检查，相关费用从运营管理费支出。

9、协助异地稽核：承办机构要利用上级总公司覆盖全国的网络，协助采购人开展异地就医稽核，异地差旅等相关费用从运营管理费支出。

10、人员培训考核：承办机构要对各自的驻点工作人员进行医保业务培训，经考核合格后方可上岗，并每年定期组织各自的工作人员进行医保政策和业务学习、案例分析、技能培训等，并负责相关费用支出。

11、本项目为交钥匙项目，承办机构的报价应包括各项完成本次服务项目的全部费用,不得以任何方式转包或分包。

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（十一）监督管理

1、加强救助服务监管。各有关单位要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障医疗救助对象权益。医疗保障、卫生健康等部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促承办机构按合同要求提高服务质量和水平。金融监督管理部门要加强承办机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门负责落实医疗救助资金划转，以及支付购买服务资金。医保经办机构负责做好医疗救助“一站式”结算信息系统对接工作，将基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算信息对接给承办机构，按时拨付医疗救助费用至承办机构，协助承办机构做好年度结算费用。各有关单位和承办机构要切实加强医疗救助对象信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

2、规范医疗服务行为。卫生健康部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。承办机构要与医疗保障、卫生健康部门密切配合，推行先诊疗后付费，强化诊疗规范，控制医疗费用不合理增长。

3、加强经费支持保障。各县（市、区）和肇庆高新区要根据医疗救助对象和医疗救助所需资金变化情况，做好医疗救助资金预算，强化经费保障，确保医疗救助对象及时、足额享受医疗救助待遇。

4、落实承办责任义务。承办机构要积极履行合同，向社会公开医疗救助支付流程、结算效率等情况，主动接受社会监督。承办机构每季度要向市、县两级医保部门分别提供“一站式”结算、零星报销等结算数据汇总情况及明细。承办机构违反合同约定，不按规定提供医疗救助服务，造成其他严重损害保障对象权益的情况，市医保局按照合同约定提前终止或解除合同，并依法依规追究责任。

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（十二）考核制度

1、采购人将对成交人的服务行为和服务质量要求每年由第三方评估机构进行评估，评估费用由成交人支付。第一年评估不合格的，采购人有权要求成交人对服务行为和服务质量进行整改，服务质量连续两年不合格的，采购人有权单方终止合同，不承担任何赔偿责任，重新选定商业保险承办机构。

2、采购人将建立对成交人的考核制度，可每年或半年对成交人进行考核，成交人须自觉接受采购人的医疗救助工作管理指导与监督检查。

3、由采购人组织监督考核小组对成交人相关工作进行监督评价，包括对成交人履行投标承诺的考核评价。

4、采购人如邀请专业审计机构对成交人进行审查，成交人须积极配合，不得拒绝接受审查。检查内容包括但不限于：是否严格履行合同要求；是否按时按规定赔付被保险人医疗费用；服务质量是否达到要求等。

5、成交人应每月、每季度、每半年、每年向采购人、采购人提交专用金使用情况分析报告及成本分析报告。

6、成交人须建立自我评价机制，对承保过程中出现的各种问题汇总并从专业角度提出合理化意见，并按考核年度向采购人、采购人提交自我评价报告。

7、成交人需无条件协助有关部门的廉政审查工作。

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（十三）保密要求

1、成交人若透露参保个人信息资料或将参保人信息资料用于其他用途，造成较大社会影响的，采购人可单方终止合同，成交人应将医疗救助金剩余部分全额退回肇庆市医疗保障局；由此引起的一切法律责任，由成交人依法承担。

2、成交人要严格按照基本医保、大病保险、医疗救助等有关法律法规的规定，加强报销信息管理，加强信息安全保护，控制相关信息的使用范围，防止信息外泄和滥用。对因管理报销或协助采购人开展工作获取的医疗保险信息承担保密责任。

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（十四）提供项目要求的承诺函

★1.报价人需要在响应文件中提供承诺函，确保安排服务团队的人员数量符合所承保片区需要的人数。

★2.参与报价前，还未在肇庆市设立分支机构的，需由其总公司出具书面承诺在成交后两个月内设立分支机构（如投标人为总公司的，需作出书面承诺在成交后两个月内设立分支机构），并由国家金融监督管理总局广东监管局出具支持函予以监督实施。如在肇庆市已有设立分支机构的，则提供肇庆市分支机构的营业执照。

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（十五）报价要求

本项目要求各响应供应商以年度管理费率的形式报价，年度管理费率不超过各县（市、区）和肇庆高新区年度实际支出的医疗救助（含“一站式”结算和零星报销）资金总额的2.5％确定，但每年的服务费用不超过10万元。服务费包括但不限于：医疗救助“一站式”结算信息系统开发、维护等费用，以及经办人员、办公设备等开展医疗救助业务相关费用。即响应供应商的年度管理费率要求在0%-2.5%，超出范围的响应报价视为无效响应。

说明

 打“★”号条款为实质性条款，若有任何一条负偏离或不满足则导致投标无效。
打“▲”号条款为重要技术参数，若有部分“▲”条款未响应或不满足，将导致其响应性评审加重扣分，但不作为无效投标条款。