采购内容及要求

一、基本要求

1.功能要求：

渭南市2025年度基本医疗保险门诊慢特病承办服务项目。

2.服务范围：负责我市城三区（市本级、临渭区、高新区）范围内基本医疗保险门诊慢特病待遇人员的日常业务经办和相关服务。

3.服务期限：业务涵盖范围自2024年12月30日至2025年12月31日止。合同意向一年，按照上一年度的年终考核结果，决定下一年度合同是否续签。服务合同签订后，成交单位与经办机构就基本医保门诊慢特病经办服务签订具体的经办服务协议，并于2025年1月底前完成门诊慢特病报销结算所必需的准备工作，能够于2025年2月1日正式启动报销结算。

4、服务地点：采购人指定地点。

二、需执行的国家相关标准、行业标准、地方标准或者其他标准、规范标准

本项目为非专门面向中小微企业采购项目。

三、项目内容及要求

1.项目概况：为进一步提高本市基本医疗保险参保人员门诊慢特病精细化服务水平，控制门诊慢特病医疗费用不合理增长，根据《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），陕西省医疗保障局 陕西省财政厅 陕西省卫生健康委员会关于印发《陕西省基本医疗保险门诊慢特病管理办法》的通知（陕医保发〔2024〕35号），陕西省医疗保障局《关于印发全省基本医疗保险门诊慢特病相关业务标准的通知》（陕医保发〔2024〕36号）等文件精神，结合本市实际，经研究决定，以政府购买服务的方式由商保公司参与我市2025年基本医疗保险门诊慢特病全流程经办服务，强化门诊慢特病管理效能。

2.保障对象：参加渭南市城镇职工及城乡居民基本医疗保险并足额缴费的参保人员。

3.项目内容

（1）成交渭南市门诊慢特病承办服务的公司需承接我市城三区门诊慢特病所有鉴定、结算、支付、核查、统计、分析等业务。

（2）负责服务区域内新申报门诊慢特病及待遇到期复审人员的资格认定，统计汇总。

（3）受理并回复来电、来信、来访人员对我市门诊慢特病相关政策的咨询。

（4）负责服务区域内零星报销患者的门诊慢特病费用的审核与结算工作。

（5）负责服务区域内门诊慢特病患者异地就医费用线上及现场核查工作。

（6）按规定对服务对象申请鉴定资料、结算相关资料进行归档、保存。

（7）提供门诊慢特病专属服务系统，便于开展门诊慢特病资格鉴定、结算费用智能审核服务，提高慢特病医疗保障基金风险管控信息化水平，确保我市慢特病医疗保障基金运行安全。

（8）按照采购方需求开展门诊慢特病费用核查工作。

（9）根据门诊慢特病病种目录制定控费管理方案，为医保部门日常管理提供必要的技术、人员和数据支持。

（10）根据门诊慢特病病种特点制定控费管理方案，为甲方开展专项检查和稽核（事前、事中、事后）提供必要的技术和数据支持。

4.服务要求

（1）供应商应在渭南市所辖区县具备一定数量的分支机构及营业网点，满足渭南市门诊慢特病经办服务的需求，能够与所承办经办业务的市、县医保部门相互衔接，提供专项服务。双方采用联合办公的形式开展门诊慢特病经办服务。成交商保公司须在签订合同一个月内，在采购方设立业务办理服务窗口，便于为参保人员提供门诊慢特病的申报受理、咨询、零星报销费用结算等服务。

（2）供应商应根据承办项目需要，自行配置办公设施设备，制定工作制度和岗位职责。为渭南市门诊慢特病经办服务配备服务队伍不少于20人，其中具有医学、财务、计算机、统计分析等相关专业背景人员占总人数的80%以上，其中医学类专业人员占比不少于50%。具备较强的服务意识和专业素养，人员配备相对稳定，不得随意变动。

（3）供应商应按规定设立承办渭南市门诊慢特病经办服务的专门账户，实行专户专管、独立核算，确保资金安全有效，要切实保障参保人员的待遇保障需求。

（4）根据本市门诊慢特病鉴定流程，负责协调认定工作从医院受理到系统备案的全流程经办管理，并承担门诊慢特病鉴定的复核工作，根据工作内容制定完善的工作流程及方案。根据渭南市医疗保障局的工作要求积极推进门诊慢特病信息化鉴定流程，系统开发或应用使用过程中发生的费用，应由成交商保公司承担。

（5）按照采购方的要求，供应商应按时做好采购方和定点医药机构医保费用的结算工作，于次月30日前结算上月费用，不得无故延迟费用结算和拨付。与定点医药机构之间需要协调的工作，采购方应予以配合。

（6）供应商可根据社会经济发展水平和门诊慢特病医疗保障基金运行情况等适时向采购方提出合理化建议。

（7）积极配合医保部门完成门诊慢特病政策及经办流程宣传以及相关培训工作，使本市参保人员和医药机构工作人员能够充分了解并掌握门诊慢特病相关政策及经办流程。

（8）供应商要履行承办职责，与医疗保障部门密切配合，开展巡查和异地案件调查工作，具备协同推进支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用的专业能力。

（9）供应商要在服务期内提供多种渠道咨询投诉服务，为参保群众提供业务咨投诉等便民服务。

四、基本政策文件

依据陕西省医疗保障局 陕西省财政厅 陕西省卫生健康委员会关于印发《陕西省基本医疗保险门诊慢特病管理办法》的通知（陕医保发〔2024〕35号），陕西省医疗保障局《关于印发全省基本医疗保险门诊慢特病相关业务标准的通知》（陕医保发〔2024〕36号），渭南市医疗保障局关于印发《渭南市基本医疗保险门诊慢特病及特殊药品经办管理办法（试行）》的通知（渭医保发〔2024〕200号）执行。在渭南市医疗保障局出台门诊慢特病管理办法之前，报销程序、支付范围等规定暂以《渭南市基本医疗保险门诊慢特病规范管理办法（试行）》（渭医保发〔2022〕160号）执行，出台后以新文件为准。

五、报销与结算

成交供应商在承办服务时，应当做到：

1.门诊慢特病结算、报销要做好与基本医疗保障、大病保险、医疗救助的衔接工作，实现“一站式”服务即时结算，门诊慢特病患者结算时只需缴纳个人医疗费用的自费部分。

2.对异地就医以及大额医疗费用的参保人员，成交供应商要利用其人才、专业、网络等优势，按照异地就医相关要求及时做好调查核实、结算报销等服务。

对于尚不能开展异地门诊慢特病报销结算服务的，应在收齐报销所需相关资料后15个工作日内予以结算。

六、报价要求

1.本项目为总价报价。供应商报价不得高于最高限价，否则按无效响应处理。报价包含完成本项目所有内容的费用。实际经办服务费用以成交结果为准。

2.供应商应据实列支经营门诊慢特病承办管理所发生的费用支出，承办服务费包含但不限于乙方的宣传、调查、人员工资、办公经费、利润等，且为包干制。经办服务费报价不得低于成本价。人员工资费用、办公、信息设备投入不得低于当前市场价格，合理测算政策宣传费和系统对接服务费用等。同时，应考虑合同期内政策性费用调整的风险。报价应考虑渭南市最低工资标准上调等风险，履约期限内不得以最低工资标准上调以及物价指数上涨等理由增加管理费用。

3.供应商总公司产品定价部门须对投标文件出具经过审慎测算的精算意见书，内容至少应当包含测算依据、数据分析、测算结果、报价意见等。供应商总公司法律部门须对投标文件出具经过严格审核的法律意见书。精算意见书、法律意见书应分别经总精算师、法律责任人签字确认。

4.委托承办机构的承办费用，不提前提取。实行年度清算管理；经医保、财政部门年度清算后，根据清算结果拨付。

七、质量保证和考核要求

1.服务质量保证：成交供应商应严格执行国家医疗保险政策及相关文件，接受医保、财政等部门的监督，经办结果与委托人组织的考核结果挂钩。

2.考核要求：委托人牵头或委托第三方机构建立以服务水平和服务对象满意度等为核心的考核评价体系，对承办能力弱、服务保障不足的成交供应商，实行及时退出机制。服务合同期内，通过考核评价等方式及相关法规政策决定是否与成交供应商解除合同或重新采购确定承办机构。每年度为一个考核周期。

3.门诊慢特病管理基金经年度清算后有结余（含利息）的，成交供应商应在清算后10个工作日内全额返还至委托人指定的基金财政专户。

4.将年度控费效果作为考核依据，具体考核规则以最终合同为准。

八、考核清算与年度审计

成交供应商要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制运营成本，

每年末，委托人将对成交供应商门诊慢特病经办工作进行考核，并根据考核结果决定续签或解除合同。

次年5月前，委托人联合财政部门、第三方审计机构对参保年度门诊慢特病基金的使用情况进行审核清算及年度审计。

九、拟投入本项目的费用测算

按照保本微利原则，综合考虑乙方承办本项目投入成本，包括但不限于人力成本、硬件设备、信息系统、办公经费等，本项目最高限价90万，且为包干制，甲方不再增加任何费用。具体以成交供应商实际报价为准。

十、付款方式

1.市医疗保障部门确定预算总额、服务管理和支付服务费用，包括从财政部门申报相应款项，进行资金财务会计管理，向成交商保公司支付服务费用。

2.合同签订后，按年度付款，每年度对成交商保公司实施考核，实际承办服务费按照年度考核结果兑付，具体考核规则以最终合同为准。

3.承办服务费在年度清算结束后，根据清算结果1个月内拨付到位。

十一、验收标准

依据竞争性磋商文件、响应文件、成交通知书、合同文件及国家相关规范及标准进行验收。