项 目 需 求

（一）目标：

主要解决参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

（二）技术要求：

1.保险经办服务内容：

（1）保障范围：职工大病保险保障范围与城镇职工基本医疗保险的保障范围完全一致，执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准等相关规定。职工大病保险的保障范围是基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。职工大病保险的赔付范围应严格按协议执行，医疗费用的审核及结算按照市级医保的有关规定执行。参保人员数量自然增加或减少，最终以当年实际参保人数计算。

（2）保险费：职工大病保险缴费标准为每人每年 100 元，所有参保人员实行统一投保。职工大额补充保险的保险费由秦皇岛经济技术开发区民生保障局每年负责统一代征代缴，并存入职工大病保险财政专户，按季度向财政部门提出申请，经财政部门审核后划拨给中标人。中标人在每季度保费到账后五个工作日之内向秦皇岛经济技术开发区民生保障局出具正式发票。每年 12 月 31 日前按规定享受基本医疗保险待遇的新增参保人员保费按照全年标准缴费，保障范围与其他参保人员相同，其职工大病保险待遇的起算时间与基本医疗保险待遇起算时间同步。职工基本医疗保险参保人员，必须同时参加职工大病保险。

（3）保额：一个保单年度保额为 50 万元，职工在基本医疗保险最高支付限额以上、大病保险最高支付限额以内的住院（含门诊特殊疾病）合规医疗费用采取“分段计算”的办法支付。具体比例为：10 万元以下为 90%，10 万元（含）至 20 万元（含）为 92%，20 万元以上为 95%。省外（不含京津直接定点）异地就医报销比例降低 5%。

（4）基本医疗保险统筹基金的最高支付限额由秦皇岛市医疗保障局确定，我市职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每年 15 万元。每一协议期限内如因基本医疗保险统筹基金的最高支付限额发生变动，相应调整职工大病保险的起付线（即职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额）。

（5）当年职工大病保险基金出现大额结余或大额亏损时，经区医保、区财政部门审核确定后对相关政策进行适当调整。

（6）在保险有效期内被保险人因无法承担高额医疗费用时，可随时提出申请，经中标人审核，在医疗费用超过职工大病保险起付线后给予被保险人分次理赔。

（7）中标人应严格按照协议约定的保险责任，本着方便参保人员理赔的原则，在秦皇岛市医疗保险信息管理系统内开发职工大病保险管理系统，实现信息、资源共享,实现持“社保卡”联网结算。职工大病保险管理系统的开发和维护费用由中标人承担。

（8）服务窗口设置：中标人应在秦皇岛经济技术开发区民生保障局设置理赔咨询服务窗口，接受参保人员的咨询、报案、单据初审及赔付等工作，提供职工大病保险基金的“一站式”即时结算服务。

（9）中标人须维护参保人员信息安全、防止信息外泄和滥用。

2.保险经办服务需要执行的标准：

(1)《保险术语》（GB/T 36687-2018 ）

(2)其他本项目可能涉及到的现行的国家相关标准、行业标准、地方标准或者其他标准、规范。

3.保险经办服务概况：

（1）职工大病保险主要解决参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。按照政府有关规定，中标人与采购人签订经办协议，大病保险在合同期内采取以收定支的方式处理，即在合同期内赔款和合理的运营支出，以当期保费收入为限，当期保费收不抵支时，中标人要优先保证参保人员医疗费用及时赔付，先行垫付部分利用下年保费弥补。当期保费结余结转下年使用。

（2）参照市本级及其他县区标准,结合我区实际，根据审计报告提供的成本核算情况， 经办费用按当年保费收入的最高不超过 10%计提。

（三）商务要求

1.服务期限：三年（自 2025 年 1 月 1 日至 2027 年 12 月 31 日）。

2.付款方式：从职工缴纳的大病保险费里按照中标的比例自动扣除，作为采购人支付给中标人的经办服务费。中标人经办服务费按照本次中标经办费用计取比例及实际发生的保费收入据实结算。