采购需求

1、采购项目名称：2025年洪江市特困供养人员照料护理保险。

2、项目范围：洪江市民政局作为投保人，为全市特困供养人员购买照料护理保险，保险费标准为每人每年450元，合同总金额=保险费*人数（项目审批预算人数为2250人）。

3、被保险人：洪江市全市特困供养人员，以民政局在册名单为准2250人。

4、服务期限：自合同签订之日起一年，具体以合同约定为准。

5、保险方案：详见附件：《2025年洪江市特困供养人员照料护理保险综合保障保险方案》。

6、在本项目运行过程中，承保机构协助投保人对本方案进行评估，根据被保险人风险变化并借鉴市场上的其他类似成功经验，对本方案进行优化修订。根据修订结果，承保机构应按投保人的相关要求，及时更改承保方案。

7、同一供应商只能有一家分支机构参加本项目投标，若同时出现同一公司的不同分支机构参加本项目投标，则全部按无效投标处理。

2025年洪江市特困供养人员住院照料护理保险综合保障保险方案

一、保险支付责任范围：

在保险期间，特困供养人员因遭受意外伤害或疾病确需住院治疗且需要人照料的，将其生活护理费用（限护理人员工资）纳入护理保险支付范围，确保特困供养人员在住院期间能够得到妥善的生活照顾。

不予支付情形：

1.特困人员违反诊疗常规，过度医疗、虚报病情、挂床住院的，不予支付生活护理津贴。

2.特困人员因一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、单纯的物理治疗住院的，不予支付生活护理津贴。

3.特困人员因第三方责任住院治疗的，其生活护理津贴由责任方支付。

4.特困人员住院必须在24小时之内报告承保机构，延迟报告或出院后报告，造成无法进行前期查勘核实的，对无法核实部分不予支付。

5.若该被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。

二、免责范围

（一）意外类责任

因下列情形之一，导致被保险人住院、身故、伤残的，乙方不承担给付保险金责任：

1.投保人的故意行为；

2.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

3.被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

4.因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

5.被保险人醉酒，主动服用、吸食或注射毒品；

6.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

7.被保险人未遵医嘱，私自使用或服用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

（二）护理保险责任

因下列情形之一，导致被保险人发生住院的，乙方不承担给付保险金责任：

1.因医疗事故或者其他责任事故（包括车祸等有第三方责任人的）造成的伤害；

2.因主动吸食或注射毒品、打架斗殴或者因其他违法行为造成的伤害；

3.在怀化市行政辖区以外住院的；

4.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

5.任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射。

6.经核查是挂床或无护理人员护理没有产生照料护理费的。

7.出院日期超过一年的未提交资料不予报销。

8.一对一护理，发现护工护理多名病人的，不予报销。

9.调查发现有两个住院人员相互护理的，不予报销。

10.现场查勘若发现有护理人员未在医院，且医院住院人员证明未有护理人员的不予报销。

11.对于虚假报案、套取护理费情节恶劣的养老机构，取消该养老机构当年护理费报销资格。（唆使诱导身体健康的老年人住院、阻止康复老年人出院等）

（三）虚假案件

坚决杜绝虚假案件。一旦核实发现虚假案件，该养老机构的护理保险费不再报销。

注：以上未尽事宜，以《怀化市民政局关于切实做好城乡低保人群补充保险及特困供养人员照料护理保险投保工作的通知》文件为准。