采购要求

 

受张家港市卫生健康委员会之委托，苏州市卫康招投标咨询服务有限公司对其需采购的关爱计生特扶人群保险项目在国内组织竞争性磋商采购。欢迎符合资格条件的供应商前来报名参加磋商。

一、磋商编号：JSZC-320582-SZWK-C2025-0035

二、采购方式：竞争性磋商采购

三、项目名称：关爱计生特扶人群保险

四、服务内容

（一）项目背景

1、政策依据：苏州市计生协《关于开展慈爱关爱计生特扶困难家庭项目的通知》（市计生协[2019]5号）。

2、实施目的：计划生育家庭特别扶助对象补充医疗商业保险作为基本医疗保险的有力补充，是计划生育特别扶助家庭多层次医疗保障体系的重要组成部分，有利于充分满足特别扶助对象医疗保障需求，使特别扶助家庭在遭受意外伤害、重大疾病时减少医疗费用支出，降低因病致贫风险，起到稳定社会、促进发展的作用。

（二）保险内容

1、保险期限：24个月

2、被保险对象

张家港市户籍人口中独生子女死亡或伤残（经依法鉴定为残疾，伤、病残等级达到三级（含三级）以上）后未再生育子女，经卫生健康部门审定领取计划生育家庭特别扶助金的父母。

3、保险服务人数

本次招标涉及计生家庭特别扶助对象暂估人数分别为：2025年度预测全市计生特扶人数为3687人，2026年度预测全市计生特扶人数为3870人，结算时以当年实际参保人数为准。

4、保障方案内容

保险类型	保险金额	单价限价
意外身故	1万元	158元/人/年
意外伤残
住院医疗	0.25万元
重大疾病死亡	0.25万元

 

注：

（1）住院医疗保险：仅承担社保用药范围内医疗费用，有医保的，扣除社保和其他途径已报销部分，免赔额0元，按90%赔付；无医保的，免赔额50元，按90%赔付。

（2）伤残标准依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定伤残等级，约定每一伤残等级对应的伤残保险金给付比例为：一级100%，二级90%，三级80%，四级70%，五级60%，六级50%，七级40%，八级30%，九级20%，十级10%。按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。

（3）无清单投保。2025年度预测全市计生特扶人数为3687人，2026年度预测全市计生特扶人数为3870人，结算时以当年实际参保人数为准。

（4）重大疾病至少须包含25种或以上。

（5）符合本保险实施对象要求的人员在保险期限内如发生人数增加，对本次采购实施后新增加的人员，中标单位应自动承保且不再另外收取保费，纳入实施对象时间以卫生健康行政部门提供的证明材料为准；

四、服务要求及其他

（一）承保服务

1、对本采购项目须设立专项小组，其中项目经理1名，负责按照本次保险的有关要求为各被保险人提供承保、理赔及其他各类保险服务，包括必要的组织与协调工作；客户服务专员：配备2名，其中有1名应为项目专职承保人员，1名应为项目专职核赔人员，协助项目经理提供保险服务。（提供专项小组名单）

2、配合投保人完成核保与出单事宜，并在收到投保单和保费4个工作日内将保单正本和保费发票派专人送达投保人；

3、建立健全客户档案资料库，供相关部门参阅，定期向投保人报送相关数据，主要数据包括：出险时间、出险人员、出险人员年龄、出险原因、赔款时间、赔款金额等；

4、适时组织宣传推广疾病预防和意外事故防范培训,负责向被保险人免费提供保险专业知识的培训，邀请相关专家进行疾病预防和意外事故防范的专题演讲和培训，提高被保险人的安全意识，配合张家港市卫生健康委员会定期宣传疾病预防和意外事故的防范及意外事故后的施救办法及理赔须知；

5、配备专人负责按照本保险的有关要求为各被保险人提供承保、理赔及其他各类保险服务，包括必要的组织与协调工作；

6、指定专门的客服人员，公开服务电话，接受各方咨询，解释相关保险内容，实行24小时接报案、24小时投诉服务；

7、指定专门的具有丰富经验、熟悉理赔流程的理赔人员提供保险理赔服务，上门收取索赔单证，并在约定的时间内上门收取，不得以任何理由拒绝上门服务；

8、受理被保险人提出的设置身故保险金受益人指定申请；

9、承保单位在保险责任期间结束后15个工作日内向投保人提交《年度服务综合报告》。

（二）理赔服务

1、设立专人专门窗口负责受理本项目赔款案件，实行一站式服务，确保理赔、财务、信息技术等环节的高效畅通；设立24小时保险服务专线电话可全年365天随时接受被保险人的出险报案，并立即通知保险公司本项目客户服务专员。

2、接到报案后应详细的告知被保险人注意事项，承保范围，保障内容等，不得欺骗、误导被保险人；

3、对于属于保险责任的事故，常见意外伤害、疾病事故的在接到报案后8个工作日确定赔偿金额；

4、对于属于保险责任的事故，被保险人与承保单位就赔偿结果无法达成一致的，经双方协商，根据被保险人的要求，可指定第三方进行损失理算，相关费用由承保单位承担；

5、对于不属于保险责任的事故，在接到被保险人赔偿请求后4个工作日内向其发出《拒赔通知书》，若承保单位未按规定时间向其发出《拒赔通知书》，则按保险责任处理；

6、配合被保险人了解、熟悉理赔流程，指定专人上门收取索赔单证，并在约定的时间内上门收取，不得以任何理由拒绝上门服务，让被保险人足不出户即可办理保险索赔事宜；

7、简化理赔流程，上门收取材料时若材料齐全，可以进行现场核算的应进行现场核算，若有关证明和材料不完整，应当即或在1个工作日内以书面或口头形式一次性告知被保险人需要补充提供的有关证明和材料，未告知的则视为申请材料完整；

8、在确定理赔金额后，承保单位应加快付款过程，金额在5千元以内的3个工作日完成付款，金额在5千元以上的8个工作日内完成付款；

9、依照相关法律法规规定办理未指定身故保险金受益人的身故保险金遗产继承事项。

（三）其他

承保单位应在磋商响应文件中提供投标人总公司在公司官方网站或中国保险行业协会网站上披露的2024年3季度偿付能力季度报告摘要中核心偿付能力情况；

承保单位应在磋商响应文件中提供投标人总公司在公司官方网站或中国保险行业协会网站上披露的2024年3季度偿付能力季度报告摘要中综合偿付能力情况。

承保单位应在磋商响应文件中提供投标人总公司在公司官方网站或中国保险行业协会网站上披露的2024年2季度偿付能力季度报告摘要中最近一期风险综合评级结果情况。

提供承包单位在本项目市辖区内设立服务机构网点数单位服务机构介绍；

提供2021年以来类似项目业绩。

五、商务条款要求

1、单价与结算

按照张家港市财政局《关于对张家港市“慈爱关爱计生特困家庭”项目资金变更用途的审核意见》（张财社[2020]93号），单人保费标准不超过158元/人/年。

保费结算以当年年初计生特扶人数为准，结算后当年如有新增加人员，保险服务商自动承保且不再另外收取保费，新增加的对象以张家港市计生协会出具的证明材料为准。

2、被保险人权利和义务

2.1被保险人权利

1）被保险人享有自愿订立保险合同的权利；

2）被保险人享有解除保险合同的权利；

3）被保险人享有要求承保单位或其代理人对保险条款进行解释说明的权利；

4）被保险人享有对本保险责任范围内保险金提出给付请求的权利；

5）被保险人享有对身故保险金受益人进行指定的权利；

6）法律法规规定的其他权利。

2.2被保险人义务

1）被保险人应清楚知道本保险范围、期间、责任、办理流程、联系方式等信息；

2）被保险人在清楚知道本保险信息后，有反对意见的应向告知书发放人员提出；

3）被保险人发生住院，应在办理住院手续后拨打承保单位专线电话报案，并在办理出院手续后再次拨打电话申请理赔；

4）被保险人保险金给付日期为当年度的，应在当年度办理申领手续；

5）被保险人办理保险金申领应按要求提供真实有效的相关证明和资料；

6）法律法规规定的其他义务。

六、其他

1、本保险投保人为张家港市卫生健康委员会。

2、本保险由政府实际财政资金全额出资为符合规定保险对象团体购买，被保险人免费享受，是对社会基本养老保险的有益补充，保险内容对被保险人无害，张家港市卫生健康委员会采取发放告知书的形式将本保险有关情况告知被保险人，被保险人在收到告知书后未提出反对意见的，则视为被保险人知情同意。

3、本保险投保人对身故保险金未进行受益人指定，若被保险人已订立遗嘱并将保险金列入遗嘱内容的情形，身故保险金依照其本人意愿处理。

4、本保险仅针对规定的保险对象实施。合同一年一签，年度合同保险期间为12个月。如被保险人在保险合同终止时仍属于规定的保险对象范围的，予以办理续保；如被保险人在保险合同生效日后退出规定的保险对象范围的，已生效的对该被保险人的本保险责任继续有效，到期终止，之后不再办理续保。

七、综合说明

1、采购文件中斜体+下划线的要求为实质性响应要求，不允许负偏离，否则为无效投标。

2、报价要求：人民币报价，投标总价一次报定。磋商响应单位应对所投项目的全部内容进行报价，只投其中部分内容者，其标书将被拒绝。

3、投标报价应包括完成本项工作所需的一切费用，包括但不限于服务人员成本、服务工具成本、税费、差旅费、利润、政策性文件规定及合同包含的所有风险、责任等费用。

4、投标总报价为“交钥匙”价。对在合同实施过程中可能发生的其他费用（如人工成本增加、政策或业务调整等因素），采购人概不负责。本文件所要求内容应视为采购人所需最低要求，如有遗漏，磋商响应单位应予补充，否则将不予以付款。

5、对本文件未列明，而采购人认为必需的费用也需列入投标总报价。在合同实施时，采购人将不予支付磋商响应单位没有列入的项目费用，并认为此项目的费用已包含在投标总报价中。

6、凡涉及采购文件的补充说明和修改，均以江苏政府采购网、苏州政府采购网所发布的公告为准。