采购需求

前注：

1.本采购需求中提出的服务方案仅为参考，如无明确限制，供应商可以进行优化，提供满足采购人实际需要的更优（或者性能实质上不低于的）服务方案，且此方案须经磋商小组评审认可。

2.下列采购需求中（包括但不限于下列具体政策要求）：

（1）如属于《节能产品政府采购品目清单》中政府强制采购的节能产品，则供应商所投产品须具有市场监管总局公布的《参与实施政府采购节能产品认证机构目录》中的认证机构出具的、处于有效期内的节能产品认证证书。

（2）如涉及商品包装和快递包装，供应商应当执行《关于印发〈商品包装政府采购需求标准（试行）〉、〈快递包装政府采购需求标准（试行）〉的通知》（财办库〔2020〕123 号）、《安徽省财政厅关于贯彻落实政府绿色采购有关政策的通知》（皖财购〔2023〕853号）的要求，提供符合需求标准的绿色包装、绿色运输，同时，采购人将对包装材料和运输环节作为履约验收条款进行验收。

3.如采购人允许采用分包方式履行合同的，应当明确可以分包履行的相关内容。

一、采购需求前附表

二、项目概况

1.实施背景及政策依据。依据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《中共安徽省委安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（皖发〔2020〕27号）、《安徽省政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》(皖政办〔2015〕55号)、《安徽省医疗保障局安徽省财政厅安徽省卫生健康委员会中国银保监会安徽监管局关于做好商业保险机构经办城乡居民医疗保障业务工作的通知》(皖医保发〔2020〕19号)、《安徽省发展改革委安徽省人力资源社会保障厅安徽省卫生厅安徽省财政厅关于印发安徽省城乡居民大病保险承办机构招标办法的通知》(皖发改社会〔2013〕102号)、《池州市人民政府办公室关于印发池州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》(池政办〔2019〕15号)、《转发安徽省医疗保障局安徽省财政厅国家税务总局安徽省税务局关于做好2024年城乡居民医疗保障工作的通知》（池医保发〔2024〕6号）、《安徽省医疗保障基金管理中心关于进一步规范商业保险机构经办（承办）医保业务工作的通知》（皖医保中心〔2023〕90号）等相关政策规定，鉴于我县医保经办人员队伍现状，根据池州市医疗保障局关于基本医疗保险相关要求、基金筹资规模，为持续提高我县基本医疗保险经办服务质量和效能，我县基本医疗保险业务采取商业保险机构经办的运作方式。

2.基本情况。青阳县基本医疗保险参保人员共23.72万人，其中城乡居民参保人员20.35万人。

三、服务期限

1.本项目服务期限为三年；本项目服务合同由成交商业保险机构与青阳县医疗保障服务中心签订。合同一年一签，第一年经考核合格的，方可续签下一年合同，以此类推；如考核不合格，不再续签合同（考核办法由县医疗保障服务中心根据相关规定制定）。

2.服务期内，因国家和省、市政策性变化或发生不可抗力因素，导致项目合同不能履行的，该合同依法解除，合同双方互不承担责任。

3.如通过签订补充协议的方式可继续履行的，按双方签订的补充协议履行。

四、人员队伍、质量标准及服务要求

1.从业人员队伍要求。基本医保经办，按照安徽省基本医疗保险业务经办规程规范及医保经办综合、审核、调查等岗位设置要求，成交商业保险机构合理配备医学等经办人员，人员原则上不少于8人（含项目负责人1名：负责审核医疗费用报销材料的真实性、合规性、合理性，对不符合保险责任范围的费用进行核减，并出具医疗审核意见；负责社保业务材料收集、初步审核、案件受理、系统录入、赔案理算支付等工作；专职经办人员7名：负责落实政府主管部门服务需求，及时解决项目运行服务中出现的问题，并根据需要配合项目成员完成其他事项），分工明确、职责清晰，熟悉政策与业务；

2.经办服务要求。基本医保经办。按规定开展即时结报费用审核、非即时结报费用审核、意外伤害调查和审核、定期进行数据运行分析、在规定时间内向县医疗保障服务中心报送审核情况和资金拨付申请、政策咨询、落实便民服务、参与基金监管等。

3.成交商业保险机构须承诺保证不泄露参保对象的个人信息及隐私。

4.经办费用及承办盈利率。基本医保，按照2.8元/人/年确定经办费用。成交商业保险机构不再收取其他任何费用。

5.合同期内，非政策性亏损，全部由成交商业保险机构承担；因国家或省、市相关政策调整、突发重大公共卫生事件等，导致成交商业保险机构合同期内出现亏损，由基本医保基金承担。

6.成交商业保险机构须执行基本医疗保险经办管理规程、管理制度、工作流程等。

7.为保障我县基本医疗保险经办可持续健康发展，满足参保群众医疗保障服务需求，提高成交商业保险机构医疗保障经办服务能力，成交商业保险机构应按照青阳县医疗保障局要求，投入必要的软硬件设施、维护人员及经费。

8.成交商业保险机构应在青阳县医疗保障局的指导下，充分运用病历评审、病历检查、大数据分析、智能审核等手段参与对医保定点医药机构的监督管理工作，主动向县医疗保障局及经办机构、管理中心报送违规、违法线索。

五、考核办法

基本医疗保险经办服务期为三年，一个服务年度结束后，合同签订甲方对成交商业保险机构进行考核，考核不合格的，视为违约，合同签订甲方有权解除合同。

六、争议解决

合同期间内，如发生争议，应协商解决；协商达不成的，提交当地仲裁委员会仲裁。

七、合同生效

合同签订后，即刻正式生效。

八、报价要求：本项目报价不得高于最高限价。