采购需求

一、项目概况：

为加强医疗保障基金监督管理，维护基金安全，提高基金使用效率，有效缓解我市医疗保障基金监管力量不足的矛盾，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）、《关于印发广东省“十四五”时期医疗保障事业高质量发展实施方案的通知》（粤医保发〔2021〕52号）和有关部署和要求，探索建立常态化服务机制，提升监管的专业性、精准性、效益性。按照《茂名市医疗保障局关于印发茂名市医疗保障基金第三方协助监管管理办法的通知》（茂医保〔2024〕5号）有关规定，现计划开展新一轮项目采购，具体方案如下：

一、目标任务

进一步拓展基金监管方式，发挥市场机制作用，通过政府购买服务的方式，将基金监管中涉及事务性工作事项委托给信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等社会第三方力量，利用第三方服务网络、人才的专业优势，进一步提升医疗保障服务和监管水平，逐步建立专业、精准、高效、安全的第三方监管服务长效机制，有效遏制医保基金的不合理支出，促进医保基金高效安全运行。

二、基本原则

（一）公平公开原则。坚持依法办事，通过公开竞争择优的方式选择承接监管服务工作的社会力量。加强监督检查和风险评估，建立优胜劣汰的动态调整机制。

（二）协同监管原则。医保行政管理部门是基金监管的执法主体，发挥主导性作用。第三方监管机构（简称第三方机构）发挥自身优势，做好专业性、技术性辅助工作，发挥协同作用。

（三）绩效管理原则。对第三方机构开展服务评价和绩效考核，结合监管服务工作的数量和完成工作的质量进行考核，并与购买服务工作经费挂钩，确保第三方监管工作职责落实到位。

三、政策依据

（一）《中华人民共和国民法典》；

（二）《中华人民共和国社会保险法》；

（三）《国务院办公厅关于政府向社会力量购买服务的指导意见》（国办〔2013〕96号）；

（四）《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令〔2021〕第735号）；

（五）《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）；

（六）《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）；

（七）《关于印发广东省“十四五”时期医疗保障事业高质量发展实施方案的通知》（粤医保发〔2021〕52号）；

（八）《茂名市医疗保障局关于印发茂名市医疗保障基金第三方协助监管管理办法的通知》（茂医保〔2024〕5号）。

四、服务内容

服务承办方须聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及经办机构为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为检查内容，主要检查医保基金使用过程中出现的违法违规问题，并出具检查结果报告和问题清单。具体服务内容有：

（一）参与专项检查。参照国家和省飞行检查模式，每年对市直属医疗机构和“双通道”药店开展一次专项检查；同时，每年按不低于10%的比例对全市定点医药机构进行抽查。

（二）协助日常监管。按照医保部门安排，日常通过大数据比对分析核查，对其所属管辖的“两定”医药机构进行全覆盖筛查，对疑点数据问题进行复核，对存在争议的问题，聘请行业专家进行评审。

（三）配合交叉互查。配合我市做好国家、省对本市实施或交办的交叉检查、飞行检查任务。配合茂名市医疗保障局组织各区（县级市、经济功能区）开展交叉检查。

（四）协同其他工作。协同基金监管相关科室、专责机构开展智能监控、数据分析、信访举报查核、信用体系建设、医药服务、价格管理等其他医保政策落实和基金监管工作。

五、采购人

采购人为茂名市医疗保障局，负责按照国家和省基金监管有关工作部署安排，制定茂名市医疗保障基金年度监管计划，组织承接方协助落实有关工作任务；负责对承接方进行日常管理，督促其严格履约；提供必要的办公场所；负责对承接方开展绩效评价，提出合同约定资金给付及续约、解约意见等。

六、成交供应商

（一）成交供应商条件

依据《国务院办公厅关于政府向社会力量购买服务的指导意见》，成交供应商为包括依法在民政部门登记成立或经国务院批准免予登记的社会组织，以及依法在工商管理或行业主管部门登记成立的企业、机构等社会力量。成交供应商具有独立承担民事责任的能力，具备提供服务所必需的设施、人员和专业技术的能力，具有健全的内部管理组织架构、财务会计和资产管理制度，具有良好的社会和商业信誉，具有依法缴纳税收和社会保险的良好记录，并符合登记管理部门依法认定的其他条件。购买主体应根据上述条件,在购买服务文件中进一下细化承接主体的具体条件。

（二）队伍配备要求

成交供应商承接工作需组建不少于6人专业队伍（项目经理1人），常驻采购人处开展工作，其中：医学相关专业成员不少于3人；IT成员不少于2人；财务会计成员不少于1人。所有医学相关专业需有本科及以上学历或具有医学类中级及以上职称，IT成员具有信息技术类或计算机类大专及以上专业学历或信息技术或计算机类中级及以上职称，财务会计成员具有财务类大专及以上学历或财务类中级及以上职称，具有医保基金检查、稽核等工作经验；项目经理需为中标单位的正式职工。在开展集中专项检查或现有人员无法满足服务需求时，服务承接方应视情况聘请相关专业人员参与开展工作，确保顺利完成所承接的有关工作任务。承接方保证每年组织不少于两次的业务学习培训。在服务期间，如相关人员工作落实不力，或无法胜任有关工作，茂名市医疗保障局有权要求承接主体更换人员，承接主体应及时更换工作能力水平和综合素质更高的人员来承接相关工作。

（三）工作规范要求

合同有效期内，成交供应商常驻人员及其聘请其他人员应服从茂名市医疗保障局统一管理，执行医保部门的各项规章制度，按要求落实有关工作任务；配备必要的办公设备设施，保障其开展监管所需车辆。开展监督检查时，严格执行《茂名市医疗保障局第三方机构协助检查工作规范》。

（四）其他有关要求

成交供应商应配备数据分析筛查的软硬件，并根据工作需求建立数据分析筛查应用系统和模型，结合实际不断完善数据分析筛查规则库。

七、服务期限和费用预算

（一）服务合同期限

服务期限为2年（自合同生效之日起至合同义务履行完成止）。

（二）费用预算金额

服务费用预算200万元（每年100万元）包干（实际以采购中标报价为准）。

 人员费用：专职人员人力成本154万元，临时聘请专家费用20万元，合计174万元（每年87万元）。

 培训费用：16万元（每年8万元），包括聘相关人员培训时产生的费用和聘请老师产生的费用。

 办公运营费：10万元（每年5万元），系统维护、运营以及日常办公产生的费用。

（三）采购方式

按政府向社会力量购买服务规定的采购方式和程序实施采购。

（四）资金来源

本项目资金来源为财政资金。

（五）资金给付与结算

本项目资金分三期支付，从合同签订之日起10日内（中标单位为中小企业的5个工作日内）支付第一期资金（项目总金额的30%），在合同履行一年后支付第二期资金（项目总金额的30%），合同期满后根据考核评价结果对第三期资金（项目总金额的40%）进行结算，其中包括即合同总价款10%服务质量保证金。

八、绩效考核（验收要求）

（一）考核评价

成立茂名市医疗保障局第三方监管服务考评领导小组，制定《医保基金第三方监管服务绩效评价细则》每季度首月对上一季度成交供应商工作情况开展绩效评估，次年初对上年度成交供应商监管服务进行绩效评价。年度考核评价主要包括：基础工作完成情况、核心工作质效、满意度评价等。考评基准分为100分，设加分项和一票否决项。

（二）结果运用

季度评估只评价不打分，茂名市医疗保障局依据成交供应商的工作总结和工作实际开展情况出具评估报告，报告内容和成交供应商整改情况作为年底绩效评价的重要参考。年底考评作结果与年度资金结算挂钩。成交供应商应对年度考评反馈问题限期整改。对年度绩效评价达不到60分、被一票否决或拒不进行反馈问题整改的，扣除服务质量保证金，茂名市医疗保障局有权研究确定补充条款或解除合同。

九、工作要求

（一）防范信息风险。成交供应商开展监管服务工作需要签订《信息数据安全保密协议》，对工作过程中接入、收集、保存的被保险人身份等信息，约定严格保密信息，如造成被保险人、被监管对象的个人隐私、经营资料遭到泄露并造成损失的，将追究服务成交供应商经济赔偿等法律责任。

（二）健全工作机制。建立协调办公机制，保障服务成交供应商和医保管理部门顺利合署办公。建立定期业务培训制度，加强工作交流，提升基金监管工作规范化、专业化、信息化水平。落实购买服务经费保障。

（三）严格监督管理。茂名市医疗保障局作为购买主体切实履行医保监管主体责任，强化日常管理，督促成交供应商严格履行合同约定，认真组织实施监管服务，按时完成监管任务，保证监管服务质量和效果。要严格绩效监控，建立问责机制，发现成交供应商存在监管服务范围内失职、渎职等情形的，要根据造成医保基金损失情况，予以绩效扣款，情形严重的解除服务协议，并依法追究相关法律责任。

（四）培训计划方案。成交供应商应做好年度培训计划，每年开展不少于2次的集中培训，根据培训需求聘相关人员培训和聘请老师培训。培训内容包括但不限于医保基金监管主要法规、医保基金的使用、监管流程、风险点，以及数据管理和信息化手段的应用。培训内容需分层次，不同岗位的人员培训重点不同，通过系统化培训，提升相关人员对医保基金监管政策的理解力和执行力，有效防范基金跑冒滴漏，维护医保基金安全。

（五）协助服务。响应供应商对本项目实施服务过程中协同基金监管相关科室、专责机构开展智能监控、数据分析、信访举报查核、信用体系建设、医药服务、价格管理等其他医保政策落实和基金监管工作。

 

附件：绩效考核

服务质量考核指标				考核分值区间
序号	考核项目	考核内容	权重
1	合同履约情况	根据双方签订的业务合同各项服务要求，按时、保质完成相关工作；在履约过程中，提出并实施了积极的、科学合理的措施，保证合同的有效实施。	20%	1、优秀：分值≥90分 2、良好：80≤分值＜90 3、合格：70≤分值＜80 4、基本合格：60≤分值＜70 5、不合格：分值＜60
2	服务质量	服务实施规范化、服务专业、服务过程无错误、服务过程提出合理性、建设性操作建议等。	20%
3	管理能力及规范服务	服务有完整、合理、可行的实施计划；服务人员配置齐全、职责明确；有专职专业的服务人员，全过程服务及时、耐心、态度端正。	20%
4	培训与考核	制定定期的培训计划与考核方案，有明确的培训目的和要求，提高专职人员的专业技能，增强队伍的整体服务素质。	10%
5	资料档案管理	监管服务过程中的文件资料、档案保密工作质量，并按甲方要求进行合理处理相关资料的安全性。	10%
6	服务人员	按合同要求配备的相关人员，服务人员专业技能强、服务态度好、遵守服务管理的规章制度、能自觉、全力配合服务单位工作。	10%
7	配合管理部门工作情况	加强与业主友好合作，为业主提供满意服务，积极配合管理部门其他合理的相关工作。	10%
8	一票否决项	服务团队人员在监管过程中出现违法违纪行为的（包括但不限于数据泄密、收受被检方贿赂以及与被检方串通等行为），当年服务评价一票否决。

 

 

 

采购包1（ 茂名市医疗保障局关于购买第三方服务协助医保基金监管项目）1.主要商务要求

标的提供的时间	合同生效之日起提供24个月服务。
标的提供的地点	采购人指定地点
付款方式	第1期为(预付款)：支付比例30%，合同签订之日起10日内（中标单位为中小企业的5个工作日内）支付合同总额30%；。 第2期为(进度款)：支付比例30%，整体项目在合同履行一年后10日内支付合同总额30%；。 第3期为(进度款)：支付比例40%，服务期满且通过验收后，采购人在收到成交供应商结算文件后10日内支付。 备注：成交供应商凭以下有效文件与采购人结算：1)合同；2)成交供应商开具的正式发票；3)成交通知书。
如项目发生合同融资，采购人应当将合同款项支付到合同约定收款账户。
验收要求	1期： 1.验收主体：茂名市医疗保障局。 2.验收时间：服务供应商完成相应工作后，与采购人协商验收时间为准。 3.验收方式、程序及要求： （1）达到验收要求的，由服务供应商协助采购人组织项目验收。 ①各项验收文档准备齐全； ②服务供应商提出验收申请，经采购人同意；③通过相关部门组织专家的验收（如有）。 （2）验收要求：①符合采购人的有关要求。②由服务供应商在项目完成相应服务后向采购人书面汇报业务开展情况，由采购人根据项目周期内的承保情况进行确认。③当项目服务无法达到采购人的要求时，采购人可拒绝验收，由此造成的损失全部由中标供应商承担。④所有验收文件、资料须提交给采购人以作留档备案。 4.验收内容：采购文件规定、投标（响应）文件承诺、合同约定的内容。 5.验收标准：①按国家、地方或行业现行相关验收规范和评定标准执行，验收合格或通过验收。②每季度首月对上一季度成交供应商工作情况开展绩效评价，成立茂名市医疗保障局第三方监管服务考评领导小组对每个季度绩效进行验收。 ③年度考核评价主要包括：基础工作完成情况、核心工作质效、满意度评价等。考评基准分为100分，设加分项和一票否决项。成立茂名市医疗保障局第三方监管服务考评领导小组对年度绩效进行验收。
履约保证金	不收取
其他

其他商务需求

参数性质	编号	内容明细	内容说明
	1	报价要求	投标报价采取总报价的方式，投标报价包括材料、人工、管理费、利润、税金、风险、招标代理费用等一切所有应该和可能发生的费用因素。
	2	响应要求	响应供应商须对本项目的采购标的进行整体投标，任何只对本项目采购标的其中一部分内容、数量进行的投标都被视为无效投标。

说明	打“★”号条款为实质性条款，若有任何一条负偏离或不满足则导致投标（响应）无效。 打“▲”号条款为重要参数（如有），若有部分“▲”条款未响应或不满足，将根据评审要求影响其得分，但不作为无效投标（响应）条款。

2.技术标准与要求

序号	品目名称	标的名称	单位	数量	分项预算单价（元）	分项预算总价（元）	所属行业	技术要求
1	其他服务	茂名市医疗保障局关于购买第三方服务协助医保基金监管项目	年	2.00	1,000,000.00	2,000,000.00	其他未列明行业	详见附表一

附表一：茂名市医疗保障局关于购买第三方服务协助医保基金监管项目

参数性质	序号	具体技术(参数)要求
	1	详见项目概况
说明	打“★”号条款为实质性条款，若有任何一条负偏离或不满足则导致投标无效。 打“▲”号条款为重要技术参数，若有部分“▲”条款未响应或不满足，将导致其响应性评审加重扣分，但不作为无效投标条款。