服务需求

一、项目概况

根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号）、《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（皖政[2016]113号]、《蚌埠市人民政府关于印发蚌埠市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（蚌政秘[2018]153号），为进一步提高医保基金使用效率，提升医疗保障管理水平和定点医药机构医保服务水平，按照省市有关规定，蚌埠市医疗保障基金管理中心利用城乡居民基本医疗保险大病保险金、意外伤害保险金购买商业保险服务，通过公开招标方式分别确定市本级、怀远县、固镇县、五河县商业保险公司承办商。此次招标分市本级、怀远县、固镇县、五河县四个包，每个包中含有大病保险、意外伤害医疗保险两个险种。本次招标设定运营成本率为3.5%，计算以当年度实际赔付总额为基数。

其中一包：市本级运营成本8110万元*3.5%（两年数据，下同）、二包：怀远县运营成本14720万元*3.5%、三包：固镇县运营成本 7990万元*3.5%、四包：五河县运营成本8060万元*3.5%。

二、服务承保时间

本次招标服务承保时间：城乡居民基本医疗大病保险、意外伤害医疗保险服务自保险服务协议生效之日起2年，即：2019年1月1日至2020年12月31日。

三、投保人、保险人、被保险人及保险费用

一包：市本级8110万元*3.5%

蚌埠市医疗保障基金管理中心为投保人；中标保险公司为保险人，负责承保及履行保险责任；参加蚌埠市城乡居民基本医疗保险且正常缴费的人员为被保险人。

投保资金规模：保险人的投资资金规模包括投标人的运营成本。

（一）大病保险基金：2019年市本级2555万元（73万人*35元/人）

以2015、2016，2017、2018近四年实际发生的医疗费用，结合费用增长率测算：

市本级：2019年市本级城乡居民基本医疗大病保险费用为2555万元。2020年大病保险费用根据城乡居民基本医疗保险大病保险运行情况由投保人和中标保险公司结合政策变动、医疗费用增长速度因素另行商定，但年人均增长额最高不超过10元；如出现费用下降的情况，下降的数额按实际数确定。投保人按上述计算的年费用标准向保险人作为投保金额。

（二）意外伤害医疗保险

市本级：2019年市本级城乡居民意外伤害医疗保险投保规模为1800万元。2020年费用根据城乡居民基本医疗保险意外伤害保险运行情况由投保人和中标保险公司结合政策变动、医疗费用增长速度因素另行商定，但年增长额较上年支出额最高不超过15%；如出现费用下降的情况，下降的数额按实际数确定。投保人按上述标准向保险人作为投保金额。

投保人向保险人按月转付保险费，费用额为年保单总额的1/12。

保险时间：城乡居民基本医疗大病保险、意外伤害医疗保险均为自然年度，保险期为自然年度；跨年度住院的参保人员按入院日期计算；与医保定点医药机构按结算日期计算。

四、保险人责任和义务

参保人员医疗费用的支付范围按蚌埠市城乡居民基本医疗保险相关政策规定执行，确保及时支付被保险人在政策范围内应享受的医疗待遇。投保人具有政策解释权。

主要政策依据：

1、《蚌埠市城乡居民基本医疗保险实施办法》（蚌政秘[2018]153号）（试行）

2、《关于印发安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录的通知》（皖医保办发9号）

3、《关于印发安徽省基本医疗保险药品目录的通知》（皖医保办发10号）

保险人对承保项目承担风险、自付盈亏。

按照收支平衡、保本微利的原则，本次招标设定运营成本率为3。5%，计算以当年度实际赔付总额为基数。

五、运营成本费用分配原则

保险人应加强经费投入，保证医疗保险服务等工作正常进行，保险人使用的运营成本应包含以下内容，不足部分由保险人全额承担：

（1）人员经费。保险人应保证提供满足工作需要的医学、财会、计算机等专业人员专项服务团队，市本级10人，在投保人服务窗口工作，负责城乡居民基本医疗保险基金（包括大病保险资金、意外伤害保险资金）费用申报受理、审核等工作，接受投保人统一管理和工作安排。保险人应支付到市、县医疗保障基金管理中心工作的专业人员工资、津贴、社会保险、住房公积金、工会福利等国家规定的费用。保险人提供的专项服务团队人员需在与投保人签订合同之日起30天内到岗，否则投保人有权中止合同。

保险人和提供人员必须签订劳动合同，参加社会保险。保险人提供的人员需在协议生效前一个月内到岗。保险人派驻人员的工作绩效、考核由投保人和保险人共同负责，对不服从工作安排、工作不负责任、不遵守投保人工作纪律的工作人员，投保人有权提出调换，保险人重新安排人员及时到岗，如果协议终止，保险人需对提供的人员依法进行安置。

（2）病案审核费用。包括按需实施的城乡居民基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗大病保险金、意外伤害保险金等病案审核需要支付的租场地费用、专家和工作人员劳务费、核查费用、会议费用等。

（3）交通费用。保险人至少提供市本级车辆一台，（裸车价格在15万-16万，车型由投保人指定），并负责支付交通费、燃油费、维修费和车辆保险费用等，主要用于异地费用稽核和日常医保费用监管现场检查使用。

（4）结算系统费用。保险人须投资建设于本公司工作相匹配的医疗费用结算信息系统，必要的办公设备配置，配合费用审核管理。

（5）其他与本项目有关的保险公司管理成本。

特别提醒：投保人每年度拨付给保险人的城乡居民基本医疗大病保险和意外伤害医疗保险资金，年度决算时，扣除保险人支付的应赔付的保险费用和运营成本后，如有结余须全数返还基金财政专户。

六、理赔方式

为避免给参保人员和定点医疗机构造成影响，保证基金安全，投保人现执行的对外审核、监管、上传数据、结算、基金运行模式等程序不变；定点医药机构和参保人员的医疗费用按现行的结算方式和程序执行。

保险人在接到结算支付单据后应在5个工作日内将赔付款汇入投保人指定账户；保险人对赔付款有异议时，不得以任何理由拖延或拒付投保人认定的赔付款，事后可以按协议相关条款进行处理。

实际赔付的保险费用额超过预算资金时，保险人应先行垫付，不得以任何理由拒不支付。

七、费用决算

投保人、保险人双方共同对保险费、赔付款及其他费用进行年度决算。决算时，双方依照协议相关内容执行。决算时间以投保人与定点医药机构的年度决算进度为准。

1、城乡居民基本医疗保险大病保险：实际赔付的保险费用额不超过投保资金规模时，由投保人据实支付，结余资金扣除运营成本比例费用后余额全部返回投保人。

实际赔付的保险费用额超过投保资金规模时，超出部分由保险人按比例承担：超出投保资金10%（含）以内的，保险人承担总额的20%；超出投保资金10%至20%（含）的，保险人承担总额的50%；实际赔付的保险费用额超过投保资金20%以上部分，由保险人按中标比例承担（比例不低于90%）。

2、城乡居民意外伤害保险：

实际赔付的保险费用额不超过预算资金时，由投保人据实支付；实际赔付的保险费用额超过预算资金时，超出部分由保险人按中标分担比例承担（承担比例不低于96%）。

投保人应于20个工作日内将应承担部分汇入保险人指定账户。

特别提醒：投保人每年度拨付给保险人的城乡居民基本医疗大病保险和意外伤害医疗保险资金，年度决算时，扣除保险人支付的应赔付的保险费用和运营成本后，如有结余须全数返还基金财政专户。

八、政策调整

在合作期内，如遇国家和省、市医保政策调整时，应执行调整后的政策。投保人、保险人双方应根据政策调整对合作的影响，经协商一致后签订补充协议。如无法达成协议，双方可终止协议，但在此期间内因政策调整带来的风险完全由保险人承担。

协议履行期间，保险人的注册资本、经营资质、服务内容、负责人等发生变化时，应及时书面通知投保人。 

在协议期内，国家保险业法律、法规发生重大变化，影响到本协议实际履行的，保险人应及时通知投保人，投保人可选择是否调整本协议内容或签订补充协议。

九、保密责任

保险人同投保人及相关单位必须签订保密协议。保密协议同协议有同等效力。

十、履约保证金

投保人、保险人双方签订保险服务协议前，中标保险人必须在中标之日起30日内向市医疗保障基金管理中心人缴纳壹佰万元人民币作为履约保证金（银行转账），逾期未缴纳的视为保险人放弃中标资格。

十一、其他

保险人中标后应与投保人签订协议，具体协议格式及内容见招标文件服务合同。

十二、主要政策及数据

本次招标所提及的城乡居民基本医疗保险大病保险、意外伤害保险按照安徽省人力资源和社会保障部门规定的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》、《基本医疗保险医疗服务设施》（蚌政秘[2018]153号）三大目录执行。

二包：怀远县14720万元*3.5%

怀远县医疗保障基金管理中心为投保人；中标保险公司为保险人，负责承保及履行保险责任；参加怀远县城乡居民基本医疗保险且正常缴费的人员为被保险人。

投保资金规模：保险人的投资资金规模包括投标人的运营成本。

（一）大病保险基金：2019年怀远县4060万元（116万人*35元/人）。

以2015、2016，2017、2018近四年实际发生的医疗费用，结合费用增长率测算：

怀远县：2019年怀远县城乡居民基本医疗大病保险费用为4060万元。2020年费用根据城乡居民基本医疗保险大病保险运行情况由投保人和中标保险公司结合政策变动、医疗费用增长速度因素另行商定，但年人均增长额最高不超过10元；如出现费用下降的情况，下降的数额按实际数确定。投保人按上述计算的年费用标准向保险人作为投保金额。

（二）意外伤害医疗保险

怀远县：2019年怀远县城乡居民意外伤害医疗保险投保规模为3300万元。2020年费用根据城乡居民意外伤害保险大病保险运行情况由投保人和中标保险公司结合政策变动、医疗费用增长速度因素另行商定，但年增长额较上年支出额最高不超过15%；如出现费用下降的情况，下降的数额按实际数确定。投保人按上述标准向保险人作为投保金额。

投保人向保险人按月转付保险费，费用额为年保单总额的1/12。

保险时间：城乡居民基本医疗大病保险、意外伤害医疗保险均为自然年度，保险期为自然年度；跨年度住院的参保人员按入院日期计算；与医保定点医药机构按结算日期计算。

四、保险人责任和义务

参保人员医疗费用的支付范围按蚌埠市城乡居民基本医疗保险相关政策规定执行，确保及时支付被保险人在政策范围内应享受的医疗待遇。投保人具有政策解释权。

主要政策依据：

1、《蚌埠市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行》（蚌政秘[2018]153号）

2、《关于印发安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录的通知》（皖医保办发9号）

3、《关于印发安徽省基本医疗保险药品目录的通知》（皖医保办发10号）

保险人对承保项目承担风险、自付盈亏。

按照收支平衡、保本微利的原则，本次招标设定运营成本率为3.5%，计算以当年度实际赔付总额为基数。

五、运营成本费用分配原则

保险人应加强经费投入，保证医疗保险服务等工作正常进行，保险人使用的运营成本应包含以下内容，不足部分由保险人全额承担：

（1）人员经费。保险人应保证提供满足工作需要的医学、财会、计算机等专业人员专项服务团队，怀远县12人,在投保人服务窗口工作，负责城乡居民基本医疗保险基金（包括大病保险资金、意外伤害保险资金）费用申报受理、审核等工作，接受投保人统一管理和工作安排。保险人应支付到市、县医疗保障基金管理中心工作的专业人员工资、津贴、社会保险、住房公积金、工会福利等国家规定的费用。保险人提供的专项服务团队人员需在与投保人签订合同之日起30天内到岗，否则投保人有权中止合同。

保险人和提供人员必须签订劳动合同，参加社会保险。保险人提供的人员需在协议生效前一个月内到岗。保险人派驻人员的工作绩效、考核由投保人和保险人共同负责，对不服从工作安排、工作不负责任、不遵守投保人工作纪律的工作人员，投保人有权提出调换，保险人重新安排人员及时到岗，如果协议终止，保险人需对提供的人员依法进行安置。

（2）病案审核费用。包括按需实施的城乡居民基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗大病保险金、意外伤害保险金等病案审核需要支付的租场地费用、专家和工作人员劳务费、核查费用、会议费用等。

（3）交通费用。保险人至少提供怀远县车辆一台，（裸车价格在15万-16万，车型由投保人指定），并负责支付交通费、燃油费、维修费和车辆保险费用等，主要用于异地费用稽核和日常医保费用监管现场检查使用。

（4）结算系统费用。保险人须投资建设于本公司工作相匹配的医疗费用结算信息系统，必要的办公设备配置，配合费用审核管理。

（5）其他与本项目有关的保险公司管理成本。

特别提醒：投保人每年度拨付给保险人的城乡居民基本医疗大病保险和意外伤害医疗保险资金，年度决算时，扣除保险人支付的应赔付的保险费用和运营成本后，如有结余须全数返还基金财政专户。

六、理赔方式

为避免给参保人员和定点医疗机构造成影响，保证基金安全，投保人现执行的对外审核、监管、上传数据、结算、基金运行模式等程序不变；定点医药机构和参保人员的医疗费用按现行的结算方式、时间要求、程序执行，具体见双方协议规定。

保险人在接到结算支付单据后应在5个工作日内将赔付款汇入投保人指定账户；保险人对赔付款有异议时，不得以任何理由拖延或拒付投保人认定的赔付款，事后可以按协议相关条款进行处理。

实际赔付的保险费用额超过预算资金时，保险人应先行垫付，不得以任何理由拒不支付。

七、费用决算

投保人、保险人双方共同对保险费、赔付款及其他费用进行年度决算。决算时，双方依照协议相关内容执行。决算时间以投保人与定点医药机构的年度决算进度为准。

1、城乡居民基本医疗保险大病保险：实际赔付的保险费用额不超过投保资金规模时，由投保人据实支付，结余资金扣除运营成本比例费用后余额全部返回投保人。

实际赔付的保险费用额超过投保资金规模时，超出部分由保险人按比例承担：超出投保资金10%（含）以内的，保险人承担总额的20%；超出投保资金10%至20%（含）的，保险人承担总额的50%；实际赔付的保险费用额超过投保资金20%以上部分，由保险人按中标比例承担（比例不低于90%）。

2、城乡居民意外伤害保险：

实际赔付的保险费用额不超过预算资金时，由投保人据实支付；实际赔付的保险费用额超过预算资金时，超出部分由保险人按中标分担比例承担（承担比例不低于96%）。

投保人应于20个工作日内将应承担部分汇入保险人指定账户。

特别提醒：投保人每年度拨付给保险人的城乡居民基本医疗大病保险和意外伤害医疗保险资金，年度决算时，扣除保险人支付的应赔付的保险费用和运营成本后，如有结余须全数返还基金财政专户。

八、政策调整

在合作期内，如遇国家和省、市医保政策调整时，应执行调整后的政策。投保人、保险人双方应根据政策调整对合作的影响，经协商一致后签订补充协议。如无法达成协议，双方可终止协议，但在此期间内因政策调整带来的风险完全由保险人承担。

协议履行期间，保险人的注册资本、经营资质、服务内容、负责人等发生变化时，应及时书面通知投保人。 

在协议期内，国家保险业法律、法规发生重大变化，影响到本协议实际履行的，保险人应及时通知投保人，投保人可选择是否调整本协议内容或签订补充协议。

九、保密责任

保险人同投保人及相关单位必须签订保密协议。保密协议同协议有同等效力。

十、履约保证金

投保人、保险人双方签订保险服务协议前，中标保险人必须在中标之日起30日内向怀远县医疗保障基金管理中心人缴纳壹佰万元人民币作为履约保证金（银行转账），逾期未缴纳的视为保险人放弃中标资格。

十一、其他

保险人中标后应与投保人签订协议，具体协议格式及内容见招标文件服务合同。

十二、主要政策及数据

本次招标所提及的城乡居民基本医疗保险、大病保险、意外伤害保险支付依据，按照安徽省人力资源和社会保障部门规定的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》、《基本医疗保险医疗服务设施》三大目录和《蚌埠市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行》（蚌政秘[2018]153号）执行。

三包：固镇县7990万元*3.5%

固镇县医疗保障基金管理中心为投保人；中标保险公司为保险人，负责承保及履行保险责任；参加固镇县城乡居民基本医疗保险且正常缴费的人员为被保险人。

投保资金规模：保险人的投资资金规模包括投标人的运营成本。

（一）大病保险基金：2019年固镇县1995 万元（57万人*35元/人）。

以2015、2016，2017、2018近四年实际发生的医疗费用，结合费用增长率测算：

固镇县：2019年固镇县城乡居民基本医疗大病保险费用为 1995万元。2020年费用根据城乡居民基本医疗保险大病保险运行情况由投保人和中标保险公司结合政策变动、医疗费用增长速度因素另行商定，但年人均增长额最高不超过10元；如出现费用下降的情况，下降的数额按实际数确定。投保人按上述计算的年费用标准向保险人作为投保金额。

（二）意外伤害医疗保险

固镇县：2019年固镇县城乡居民意外伤害医疗保险投保规模为2000万元。2020年人均费用根据城乡居民意外伤害保险大病保险运行情况由投保人和中标保险公司结合政策变动、医疗费用增长速度因素另行商定，但年增长额较上年支出额最高不超过15%；如出现费用下降的情况，下降的数额按实际数确定。投保人按上述标准向保险人作为投保金额。

投保人向保险人按月转付保险费，费用额为年保单总额的1/12。

保险时间：城乡居民基本医疗大病保险、意外伤害医疗保险均为自然年度，保险期为自然年度；跨年度住院的参保人员按入院日期计算；与医保定点医药机构按结算日期计算。

四、保险人责任和义务

参保人员医疗费用的支付范围按蚌埠市城乡居民基本医疗保险相关政策规定执行，确保及时支付被保险人在政策范围内应享受的医疗待遇。投保人具有政策解释权。

主要政策依据：

1、《蚌埠市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（蚌政秘[2018]153号）

2、《关于印发安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录的通知》（皖医保办发9号）

3、《关于印发安徽省基本医疗保险药品目录的通知》（皖医保办发10号）

保险人对承保项目承担风险、自付盈亏。

按照收支平衡、保本微利的原则，本次招标设定运营成本率为3.5%，计算以当年度实际赔付总额为基数。

五、运营成本费用分配原则

保险人应加强经费投入，保证医疗保险服务等工作正常进行，保险人使用的运营成本应包含以下内容，不足部分由保险人全额承担：

（1）人员经费。保险人应保证提供满足工作需要的医学、财会、计算机等专业人员专项服务团队，固镇县10人,在投保人服务窗口工作，负责城乡居民基本医疗保险基金（包括大病保险资金、意外伤害保险资金）费用申报受理、审核等工作，接受投保人统一管理和工作安排。保险人应支付到市、县医疗保障基金管理中心工作的专业人员工资、津贴、社会保险、住房公积金、工会福利等国家规定的费用。保险人提供的专项服务团队人员需在与投保人签订合同之日起30天内到岗，否则投保人有权中止合同。

保险人和提供人员必须签订劳动合同，参加社会保险。保险人提供的人员需在协议生效前一个月内到岗。保险人派驻人员的工作绩效、考核由投保人和保险人共同负责，对不服从工作安排、工作不负责任、不遵守投保人工作纪律的工作人员，投保人有权提出调换，保险人重新安排人员及时到岗，如果协议终止，保险人需对提供的人员依法进行安置。

（2）病案审核费用。包括按需实施的城乡居民基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗大病保险金、意外伤害保险金等病案审核需要支付的租场地费用、专家和工作人员劳务费、核查费用、会议费用等。

（3）交通费用。保险人至少提供固镇县车辆一台，（裸车价格在15万-16万，车型由投保人指定），并负责支付交通费、燃油费、维修费和车辆保险费用等，主要用于异地费用稽核和日常医保费用监管现场检查使用。

（4）结算系统费用。保险人须投资建设于本公司工作相匹配的医疗费用结算信息系统，必要的办公设备配置，配合费用审核管理。

（5）其他与本项目有关的保险公司管理成本。

特别提醒：投保人每年度拨付给保险人的城乡居民基本医疗大病保险和意外伤害医疗保险资金，年度决算时，扣除保险人支付的应赔付的保险费用和运营成本后，如有结余须全数返还基金财政专户。

六、理赔方式

为避免给参保人员和定点医疗机构造成影响，保证基金安全，投保人现执行的对外审核、监管、上传数据、结算、基金运行模式等程序不变；定点医药机构和参保人员的医疗费用按现行的结算方式、时间要求和程序执行，具体见双方协议规定。

保险人在接到结算支付单据后应在5个工作日内将赔付款汇入投保人指定账户；保险人对赔付款有异议时，不得以任何理由拖延或拒付投保人认定的赔付款，事后可以按协议相关条款进行处理。

实际赔付的保险费用额超过预算资金时，保险人应先行垫付，不得以任何理由拒不支付。

七、费用决算

投保人、保险人双方共同对保险费、赔付款及其他费用进行年度决算。决算时，双方依照协议相关内容执行。决算时间以投保人与定点医药机构的年度决算进度为准。

1、城乡居民基本医疗保险大病保险：实际赔付的保险费用额不超过投保资金规模时，由投保人据实支付，结余资金扣除运营成本比例费用后余额全部返回投保人。

实际赔付的保险费用额超过投保资金规模时，超出部分由保险人按比例承担：超出投保资金10%（含）以内的，保险人承担总额的20%；超出投保资金10%至20%（含）的，保险人承担总额的50%；实际赔付的保险费用额超过投保资金20%以上部分，由保险人按中标比例承担（比例不低于90%）。

2、城乡居民意外伤害保险：

实际赔付的保险费用额不超过预算资金时，由投保人据实支付；实际赔付的保险费用额超过预算资金时，超出部分由保险人按中标分担比例承担（承担比例不低于96%）。

投保人应于20个工作日内将应承担部分汇入保险人指定账户。

特别提醒：投保人每年度拨付给保险人的城乡居民基本医疗大病保险和意外伤害医疗保险资金，年度决算时，扣除保险人支付的应赔付的保险费用和运营成本后，如有结余须全数返还基金财政专户。

八、政策调整

在合作期内，如遇国家和省、市医保政策调整时，应执行调整后的政策。投保人、保险人双方应根据政策调整对合作的影响，经协商一致后签订补充协议。如无法达成协议，双方可终止协议，但在此期间内因政策调整带来的风险完全由保险人承担。

协议履行期间，保险人的注册资本、经营资质、服务内容、负责人等发生变化时，应及时书面通知投保人。 

在协议期内，国家保险业法律、法规发生重大变化，影响到本协议实际履行的，保险人应及时通知投保人，投保人可选择是否调整本协议内容或签订补充协议。

九、保密责任

保险人同投保人及相关单位必须签订保密协议。保密协议同协议有同等效力。

十、履约保证金

投保人、保险人双方签订保险服务协议前，中标保险人必须在中标之日起30日内向固镇县医疗保障基金管理中心缴纳伍拾万元人民币作为履约保证金（银行转账），逾期未缴纳的视为保险人放弃中标资格。

十一、其他

保险人中标后应与投保人签订协议，具体协议格式及内容见招标文件服务合同。

十二、主要政策及数据

本次招标所提及的城乡居民基本医疗保险、大病保险、意外伤害保险按照安徽省人力资源和社会保障部门规定的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》、《基本医疗保险医疗服务设施》三大目录和《蚌埠市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行》（蚌政秘[2018]153号）执行。

四包：五河县8060万元*3.5%

五河县医疗保障基金管理中心为投保人；中标保险公司为保险人，负责承保及履行保险责任；参加五河县城乡居民基本医疗保险且正常缴费的人员为被保险人。

投保资金规模：保险人的投资资金规模包括投标人的运营成本。

（一）大病保险基金：2019年五河县2030万元（58万人*35元/人）。

以2015、2016，2017、2018近四年实际发生的医疗费用，结合费用增长率测算：

五河县：2019年五河县城乡居民基本医疗大病保险费用为2030万元。2020年费用根据城乡居民基本医疗保险大病保险运行情况由投保人和中标保险公司结合政策变动、医疗费用增长速度因素另行商定，但年人均增长额最高不超过10元；如出现费用下降的情况，下降的数额按实际数确定。投保人按上述计算的年费用标准向保险人作为投保金额。

（二）意外伤害医疗保险

五河县：2019年五河县城乡居民意外伤害医疗保险投保规模为2000万元。2020年费用根据城乡居民意外伤害保险大病保险运行情况由投保人和中标保险公司结合政策变动、医疗费用增长速度因素另行商定，但年增长额较上年支出额最高不超过15%；如出现费用下降的情况，下降的数额按实际数确定。投保人按上述标准向保险人作为投保金额。

投保人向保险人按月转付保险费，费用额为年保单总额的1/12。

保险时间：城乡居民基本医疗大病保险、意外伤害医疗保险均为自然年度，保险期为自然年度；跨年度住院的参保人员按入院日期计算；与医保定点医药机构按结算日期计算。

四、保险人责任和义务

参保人员医疗费用的支付范围按蚌埠市城乡居民基本医疗保险相关政策规定执行，确保及时支付被保险人在政策范围内应享受的医疗待遇。投保人具有政策解释权。

主要政策依据：

1、《蚌埠市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（蚌政秘[2018]153号）

2、《关于印发安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录的通知》（皖医保办发9号）

3、《关于印发安徽省基本医疗保险药品目录的通知》（皖医保办发10号）

保险人对承保项目承担风险、自付盈亏。

按照收支平衡、保本微利的原则，本次招标设定运营成本率为3.5%，计算以当年度实际赔付总额为基数。

五、运营成本费用分配原则

保险人应加强经费投入，保证医疗保险服务等工作正常进行，保险人使用的运营成本应包含以下内容，不足部分由保险人全额承担：

（1）人员经费。保险人应保证提供满足工作需要的医学、财会、计算机等专业人员专项服务团队，五河县10人，在投保人服务窗口工作，负责城乡居民基本医疗保险基金（包括大病保险资金、意外伤害保险资金）费用申报受理、审核等工作，接受投保人统一管理和工作安排。保险人应支付到市、县医疗保障基金管理中心工作的专业人员工资、津贴、社会保险、住房公积金、工会福利等国家规定的费用。保险人提供的专项服务团队人员需在与投保人签订合同之日起30天内到岗，否则投保人有权中止合同。

保险人和提供人员必须签订劳动合同，参加社会保险。保险人提供的人员需在协议生效前一个月内到岗。保险人派驻人员的工作绩效、考核由投保人和保险人共同负责，对不服从工作安排、工作不负责任、不遵守投保人工作纪律的工作人员，投保人有权提出调换，保险人重新安排人员及时到岗，如果协议终止，保险人需对提供的人员依法进行安置。

（2）病案审核费用。包括按需实施的城乡居民基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗大病保险金、意外伤害保险金等病案审核需要支付的租场地费用、专家和工作人员劳务费、核查费用、会议费用等。

（3）交通费用。保险人至少提供五河县车辆一台，（裸车价格在15万-16万，车型由投保人指定），并负责支付交通费、燃油费、维修费和车辆保险费用等，主要用于异地费用稽核和日常医保费用监管现场检查使用。

（4）结算系统费用。保险人须投资建设于本公司工作相匹配的医疗费用结算信息系统，必要的办公设备配置，配合费用审核管理。

（5）其他与本项目有关的保险公司管理成本。

特别提醒：投保人每年度拨付给保险人的城乡居民基本医疗大病保险和意外伤害医疗保险资金，年度决算时，扣除保险人支付的应赔付的保险费用和运营成本后，如有结余须全数返还基金财政专户。

六、理赔方式

为避免给参保人员和定点医疗机构造成影响，保证基金安全，投保人现执行的对外审核、监管、上传数据、结算、基金运行模式等程序不变；定点医药机构和参保人员的医疗费用按现行的结算方式、时间要求和程序执行，具体见双方协议规定。

保险人在接到结算支付单据后应在5个工作日内将赔付款汇入投保人指定账户；保险人对赔付款有异议时，不得以任何理由拖延或拒付投保人认定的赔付款，事后可以按协议相关条款进行处理。

实际赔付的保险费用额超过预算资金时，保险人应先行垫付，不得以任何理由拒不支付。

七、费用决算

投保人、保险人双方共同对保险费、赔付款及其他费用进行年度决算。决算时，双方依照协议相关内容执行。决算时间以投保人与定点医药机构的年度决算进度为准。

1、城乡居民基本医疗保险大病保险：实际赔付的保险费用额不超过投保资金规模时，由投保人据实支付，结余资金扣除运营成本比例费用后余额全部返回投保人。

实际赔付的保险费用额超过投保资金规模时，超出部分由保险人按比例承担：超出投保资金10%（含）以内的，保险人承担总额的20%；超出投保资金10%至20%（含）的，保险人承担总额的50%；实际赔付的保险费用额超过投保资金20%以上部分，由保险人按中标比例承担（比例不低于90%）。

2、城乡居民意外伤害保险：

实际赔付的保险费用额不超过预算资金时，由投保人据实支付；实际赔付的保险费用额超过预算资金时，超出部分由保险人按中标分担比例承担（承担比例不低于96%）。

投保人应于20个工作日内将应承担部分汇入保险人指定账户。

特别提醒：投保人每年度拨付给保险人的城乡居民基本医疗大病保险和意外伤害医疗保险资金，年度决算时，扣除保险人支付的应赔付的保险费用和运营成本后，如有结余须全数返还基金财政专户。

八、政策调整

在合作期内，如遇国家和省、市医保政策调整时，应执行调整后的政策。投保人、保险人双方应根据政策调整对合作的影响，经协商一致后签订补充协议。如无法达成协议，双方可终止协议，但在此期间内因政策调整带来的风险完全由保险人承担。

协议履行期间，保险人的注册资本、经营资质、服务内容、负责人等发生变化时，应及时书面通知投保人。 

在协议期内，国家保险业法律、法规发生重大变化，影响到本协议实际履行的，保险人应及时通知投保人，投保人可选择是否调整本协议内容或签订补充协议。

九、保密责任

保险人同投保人及相关单位必须签订保密协议。保密协议同协议有同等效力。

十、履约保证金

投保人、保险人双方签订保险服务协议前，中标保险人必须在中标之日起30日内向五河县医疗保障基金管理中心缴纳伍拾万元人民币作为履约保证金（银行转账），逾期未缴纳的视为保险人放弃中标资格。

十一、其他

保险人中标后应与投保人签订协议，具体协议格式及内容见招标文件服务合同。

十二、主要政策及数据

本次招标所提及的城乡居民基本医疗保险、大病保险、意外伤害保险按照安徽省人力资源和社会保障部门规定的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》、《基本医疗保险医疗服务设施》三大目录和《蚌埠市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（蚌政秘[2018]153号）执行。