招标文件
采购需求
(仅供参考,最终以磋商文件为准)
前注：
1、本说明中提出的技术方案仅为参考，如无明确限制，供应商可以进行优化，提供满足用户实际需要的更优（或者性能实质上不低于的）服务方案，且此方案须经磋商小组评审认可；
2、成交供应商必须确保整体通过用户方及有关主管部门验收,所发生的验收费用由成交供应商承担；如供应商因未及时勘察现场而导致的报价缺项漏项、或成交后无法完工，供应商自行承担一切后果。
一、采购需求前附表
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序号 |
条款名称 |
内容、说明与要求 |
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1 |
付款方式 |
合同签订后5个工作日内，预付30%合同金额，待检查工作全面完成并按期提交所有检查报告，经安徽省医保局验收合格后将剩余70%合同金额一次性拨付。 |
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2 |
服务地点 |
安徽省，采购人指定地点 |
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3 |
服务期限 |
合同签订之日起至 2020年10月 31日 |
二、项目背景
医保基金是百姓的“救命钱”，是群众健康保障的“基石”，关系到每位参保群众的切身利益，关系到医保制度的可持续发展，更关系到整个社会的和谐稳定，党中央、国务院高度重视医保基金安全工作，基金安全已成为政府保障和改善民生的重要任务。加大打击欺诈骗取医保基金力度，维护医保基金安全，是重大的民生问题，也是各级医保部门的首要任务。
近两年，我省持续开展了打击欺诈骗保专项行动和专项治理，取得明显成效，基金支出大幅增长的趋势得到有效控制，医保基金“跑冒滴漏”乱象得到初步治理，但欺诈骗保的土壤尚未根除，一些定点医疗机构仍存侥幸心理，甚至顶风作案。为贯彻《国家医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2020〕1号）精神，根据安徽省医保局《2020年全省打击欺诈骗保专项治理工作方案》（皖医保发〔2020〕8号）要求，我省须进一步创新监管方式，推进政府购买服务，健全并完善引入第三方力量参与打击欺诈骗保工作机制，积极发挥第三方力量在基金监管中的作用。
三、项目目标
积极引入第三方力量参与打击欺诈骗保专项治理检查工作，以定点医疗机构、医保经办机构、紧密型医共体牵头单位基金专用账户为主要检查对象，充分发挥大数据分析优势，实现对被检查对象快速、准确、高效的检查，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度坚决打击欺诈骗保行为，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，确保广大参保人“救命钱”安全高效、合理使用，不断提高人民群众医疗保障获得感。
四、项目内容
按照安徽省医疗保障局2020年打击欺诈骗保专项治理工作需求，在合同签订之日起至 2020年10月 31日期间内，成交供应商安排专业人员按照统一部署和分工，完成安徽省医疗保障局开展打击欺诈骗保检查工作，并根据检查情况核定被检单位违规金额，同时完成相关检查报告撰写工作。
7-8月检查15家省属医院（合肥市10家，芜湖市2家，蚌埠市2家，阜阳市1家）和2家省级医保经办机构；9-10月份检查48家市、县二、三级医院（16个市每市1家三级公立医院、1家二级公立医院、1家社会办医院）、16家医保经办机构和16家紧密型医共体牵头单位基金专用账户。全省共检查97家医疗机构、医保经办机构和紧密型医共体牵头单位基金专用账户，全体人员工作总时间预计需892个工作日。
安徽省医疗保障局2020年检查工作量预算表
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时间 |
工作量 |
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2020年7-8月 |
检查15家省属医院：安徽医科大学第一附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、皖南医学院弋矶山医院、安徽中医药大学第一附属医院、安徽中医药大学第二附属医院（安徽省针灸医院）、安徽省儿童医院、安徽省胸科医院、安徽省第二人民医院、蚌埠医学院第二附属医院、安徽医科大学第四附属医院、安徽医科大学附属巢湖医院、皖南医学院第二附属医院、安徽医科大学附属阜阳医院、安徽省中西医结合医院（安徽中医药大学第一附属医院西区）、安徽医科大学附属口腔医院（安徽省口腔医院）。每家医院成交供应商需各派4名专家，其中2名医学（药学）专家、1名信息专家、1名财务专家，每家医院检查5天，计300个工作日。 检查2家省级医保经办机构：省医保基金管理中心、省异地就医管理中心。每家经办机构成交供应商需各派4名专家，其中1名医学（药学）专家、1名信息专家、2名财务专家，每家机构检查2天，计16个工作日。 |
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2020年9-10月 |
检查16个市每市1家三级公立医院、1家二级公立医院、1家社会办医院检查。每家医院成交供应商需各派4名专家，其中2名医学（药学）专家、1名信息专家、1名财务专家，每家医院检查2天，全体人员工作总时间计384个工作日。 检查16个市每市1家市级医保基金经办机构、1家紧密型医共体牵头单位基金专用账户。每家被检查单位成交供应商需各派4名专家，其中1名医学（药学）专家、1名信息专家、2名财务专家，每医保基金经办机构检查2天，每紧密型医共体牵头单位基金专用账户检查1天，全体人员工作总时间计192个工作日。 |
五、范围和方式
（1）通过采购选取1家成交供应商，经省医保局委托，开展医保基金检查工作，成交供应商应为商业保险机构或医疗信息技术专业服务机构，合同签订后进场服务前提供相关证明材料供采购人核实。
（2）成交供应商应组织专业人员组建专门的检查队伍，派出人员须全部为本科及以上专业人员，其中医药卫生专业类人员不低于16名，计算机信息技术类专业人员不低于8名，财务审计类专业人员不低于8名。合同签订后进场服务前提供人员名单及相关证明材料供采购人核实。
（3）成交供应商要建立工作情况报告制度，原则上每完成一家机构检查任务后，成交供应商应根据检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额、处理结果等情况形成检查报告，在5个工作日内提交检查报告及移交相关检查档案资料。
（4）省医保局将根据成交供应商报告的检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额、处理结果等情况，对成交供应商的工作情况进行考评。
六、项目需求
（一）总体要求
本次项目需求以服务形式提供，主要是为安徽省医疗保障局医保基金检查工作提供相对固定的人员服务和技术支持。派出专业工作人员完成指定范围内被检查机构前期医保结算数据筛查和现场检查工作。
（二）工作内容
成交供应商需派出专业人员对被检查医院开展检查，工作内容包括：一是前期数据筛查工作，对提取的医保数据进标准化，利用大数据分析模型对所获取的数据进行数据筛查，列出问题清单；二是现场核查，进驻医院后，针对数据筛查出的疑点，通过审阅病历、调取医院HIS系统数据、询问医务人员等方式进行查验，进一步锁定证据，进行数据核查及问题确认，同时针对现场查验过程中发现的新问题，现场构建相应数学模型，进一步筛查、锁定证据；三是后期工作，汇总检查过程中的审核结果、病案信息、核对进销存记录等，形成检查材料，应对医疗机构的说明或申诉，以及违规行为和金额的最后认定。
成交供应商需派出专业人员对被检查医保经办开展检查，工作内容包括：检查内审制度是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位；是否存在违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药费用行为及金额；以及是否存在内部人员“监守自盗”、内外勾结等等违规违纪违法行为。
成交供应商需派出专业人员对被检查紧密型医共体牵头单位基金专用账户开展检查，工作内容包括：是否按规定建立健全医保基金专用账户和相关制度，是否存在基金专户管理制度不落实等存在基金安全风险行为；是否建立基金调拨审批机制；审计整改是否到位；是否存在挪用侵占医保基金行为及金额。
（三）病历抽审要求
成交供应商检查医院和经办机构需要抽审病历或手工报销申报材料，其中2019年度三级医院病历抽审不低于500份/家，二级医院病历抽审不低于250份/家，经办机构2019年手工报销申报材料抽审不低于200份/家，其中医院抽审问题病历发现率原则上不低于50%（问题病历发现率=问题病历数量/抽调病历总数）。
（四）服务人员要求
1.本项目服务人员须具备从事所需相关专业工作的知识和能力，具有医疗保障稽核检查等相关工作经验。
2.医学（药学）人员：具备医学（药学）专业知识和能力，具有国家承认的医学（药学）专业资质，从事临床及相关医学（药学）审核工作经验2年以上，熟悉医保政策，具有对医疗机构和医务人员违规、违法诊疗等检查、调查工作经验等。
3.信息人员：具备计算机网络信息技术知识和大数据分析统计能力，具备医保智能监控等相关工作经验。
4.财务审计类人员：具备从事审计或会计专业工作的知识和能力，具有审计师或会计师资质，从事审计或会计专业工作2年以上，熟悉医院、医保经办机构财务管理制度。
5.道德良好，近2年来在工作中未受到有关部门的处理处罚。
合同签订后进场服务前成交供应商提供人员名单及相关证明材料供采购人核实。
七、报价要求
本项目报总价，报价包含完成本项目所需的全部费用。
第四章 评审方法和标准
一、总则
本项目将按照磋商文件第二章 供应商须知的相关要求及本章的规定评审。
二、评审方法
2.1初审
磋商小组对供应商的响应文件进行初审，以确定其是否满足磋商文件的实质性要求。初审表如下：
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初审表 |
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序号 |
评审指标 |
评审标准 |
格式及材料要求 |
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1 |
营业执照 |
合法有效 |
提供有效的供应商营业执照（或事业单位法人登记证书）和税务登记证的扫描件或影印件，应完整的体现出营业执照（或事业单位法人登记证书）和税务登记证的全部内容。已办理“三证合一”登记的，响应文件中提供营业执照（或事业单位法人登记证书）扫描件即可。 |
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2 |
税务登记证 |
合法有效 |
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3 |
不良信用记录查询 |
供应商不得存在供应商资格中的不良信用记录情形 |
详见供应商须知第19.3.1.1条要求 |
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4 |
无重大违法记录声明函、无不良信用记录声明函 |
格式、填写要求符合磋商文件规定并加盖供应商电子签章 |
详见第六章响应文件格式四 |
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5 |
磋商响应函 |
格式、填写要求符合磋商文件规定并加盖供应商电子签章 |
详见第六章响应文件格式三 |
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6 |
磋商授权书 |
格式、填写要求符合磋商文件规定并加盖供应商电子签章 |
法定代表人参加磋商的无需此件，提供身份证明即可。详见第六章响应文件格式五 |
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7 |
初审业绩 |
符合供应商资格中的业绩要求 |
提供符合供应商资格中业绩要求的合同扫描件 |
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8 |
磋商保证金 |
符合磋商文件供应商须知正文第13条要求 |
1.采用转账/电汇的，磋商小组在评标系统查询磋商保证金缴纳情况； 2.采用其他方式的，响应文件中提供相关证明材料扫描件 |
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9 |
磋商文件获取情况 |
在磋商文件获取截止时间前完成磋商文件获取 |
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10 |
响应文件机器识别码查询 |
不同供应商的响应文件机器识别码不得相同 |
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11 |
磋商报价 |
符合磋商文件供应商须知正文第12、22条要求 |
详见第六章响应文件格式一、二 |
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12 |
商务响应情况 |
符合磋商文件采购需求中付款方式、服务期限、服务地点的要求（可编辑） |
详见第六章响应文件格式六 |
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13 |
其他要求 |
符合法律、行政法规规定的其他条件或磋商文件列明的其他要求 |
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初审指标通过标准：供应商必须通过初审表中的全部评审指标。
2.2综合评分
2.2.1磋商小组按照下表对进入综合评分的所有供应商的响应文件进行综合评分。
2.2.2本项目综合评分满分为100分，其中：技术资信分值占总分值的权重为80%，价格分值占总分值的权重为20%。具体评分细则如下：
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类别 |
评分内容 |
评分标准 |
分值范围 |
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技术资信分 （80分） |
服务方案 |
供应商提供针对本项目的服务队伍建设方案应包含队伍组建、 管理、培训、后备补充等内容。人员进行相关的培训，培训机制切实可行、操作性强。 方案完全满足要求：5-7分； 方案可行，但仅满足部分要求：2-4分； 方案不可行或未提供：0分。 |
0-7分 |
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监管服务方案 |
供应商提供的监管服务方案应包含基金监管工作的全部环节和流程，工作方案应设计合理，完整、可行、针对性强。 方案完全满足要求：5-7 分； 方案可行，但仅满足部分要求：2-4 分； 方案不可行或未提供：0 分。 |
0-7分 |
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信息系统技术方案 |
供应商应根据本项目要求，建立智能审核系统工具，为项目提供信息技术支持，开展大数据分析及应用，应确保系统工具功能完善、应用成熟、专业性强、覆盖面广、分析全面有效，有助于后续工作开展。 方案完全满足要求：5-7分； 方案可行，但仅满足部分要求：2-4分； 方案不可行或未提供：0 分。 |
0-7分 |
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安全及保密控制方案 |
通过相应的流程、制度、设备、软件加强对档案的控制，保证文件原件及相关档案信息的安全及保密。方案、措施合理可行、切合实际满足要求的得4-5分，方案、措施可行但有缺漏，得1-3分，方案不可行或未提供不得分。 |
0-5分 |
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服务团队人员资质 |
供应商（含其所辖分支机构、分公司、全资子公司，下同）为本项目拟组建的项目团队中具有： 1. 医药卫生类专业人员（满分7分 （1）每提供 1 名中级职称人员得 0.5 分；最高得6分 （2）每提供 1 名高级及以上职称人员得 1 分。最高得7分。 2. 计算机技术类专业人员（满分7分） （1）每提供1名本科人员得 0.5 分； （2）每提供 1 名硕士研究生及以上或中级资格（含职称）及以上人员得1 分。 （3）本项满分7分。 3.财务或审计类专业人员（满分7分） （1）每提供 1 名本科人员得 0.5 分； （2）每提供 1 名硕士研究生及以上或中级资格（含职称）及以上人员得1 分。 （3）本项满分7分。 注.响应文件中须同时提供以下材料： 1、项目团队名单（格式自拟）， 2、符合上述要求的相应证书（学历或学位或职称）扫描件，证书须能体现专业类别。 3、提供供应商为上述人员缴纳的近3个月（任意一个月）社保证明材料，形式见供应商须知前附表。分支机构、分公司、全资子公司同时提供与供应商隶属关系的相关证明材料。 |
0-21分 |
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服务队伍项目经验 |
供应商项目团队人员有参加市级及以上政府部门组织的医保基金（或社会保障（险））监管（或审核）相关领域的项目业绩，每 1 人具有1次得 0.5 分，最高 5 分。 注：提供业绩合同扫描件或影印件，如合同无法体现项目内容、人员姓名等内容，另附业主证明等相关证明材料扫描件或影印件 |
0-5分 |
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供应商资质 |
供应商具有经中国国家认证认可监督管理委员会认证机构颁发的有效的质量管理体系认证证书、信息技术（IT）服务管理体系认证证书、信息安全管理体系认证证书、环境管理体系认证、职业健康安全管理体系认证，每提供1个得1分，最高得5分。 注：提供证书扫描件或影印件，同时提供全国认证认可信息公共服务平台官网证书信息查询截图。 |
0-5分 |
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软件著作权 |
供应商具有医保业务相关信息系统计算机软件著作权登记证书的得 3 分，否则 0 分。 注：提供证书扫描件或影印件。 |
0-3分 |
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供应商业绩 |
除初审业绩以外，供应商具有打击欺诈骗取医疗保障基金或医疗保险监管、审核相关项目业绩的： 1、每提供一个国家级项目业绩得3分； 2、每提供一个省级项目业绩得2分； 3、每提供一个地市级项目业绩得1分； 4、本项满分15分。 注：提供业绩合同扫描件或影印件，如合同无法体现项目级别、类型等内容，另附业主证明等相关证明材料扫描件或影印件。（含正在履约项目业绩） |
0-15分 |
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企业综合实力评价 |
供应商的资质信誉、市场形象、用户反馈、违法违规记录等情况的综合评价：其中资质信誉好、市场形象佳、用户反馈好、无违法违规记录的，得4-5分；资质信誉一般、市场形象一般、用户反馈一般的得1-3分。 注：响应文件中提供相关材料扫描件，未提供任何内容不得分。 |
0-5分 |
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价格分 （20分） |
价格分统一采用低价优先法，即满足磋商文件要求且价格最低的最后报价为评标基准价，其价格分为满分20分。其他供应商的价格分统一按照下列公式计算： 最后报价得分＝（评标基准价/最后报价）×20％×100 |
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2.2.3分值汇总
（1）磋商小组各成员应当独立对每个有效响应的文件进行评价、打分，然后汇总每个供应商每项评分因素的得分，再取各位评委评分之平均值，四舍五入保留至小数点后两位数，得到该供应商的技术资信分。
（2）将每个供应商的技术资信分加上根据上述标准计算出的价格分，即为该供应商的综合总得分。
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