采购需求及服务要求

扬中市职工大病医疗保险、意外伤害住院医疗补充保险项目

（A/B标的）采购需求

 

为进一步贯彻落实国务院《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中关于“加快推进医保管办分开，创新经办服务模式，推动形成多元化竞争格局”，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中关于“推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制”的精神，根据《政府采购法》的规定和审计部门的要求，通过政府采购的方式确定一家承办职工大病医疗保险的商业保险机构，委托市公共资源交易中心组织实施采购。

一、项目内容

职工大病医疗保险，是对我市参保职工在保险期间内发生的住院可结算医疗费用中超过8万元以上的部分分段给予报销的一项保障制度。

意外伤害住院医疗补充保险，是对我市职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、住院医疗保险的参保人员在保险期限内，因遭受非本人意愿的、外来的、突发的因素导致的无第三方责任人意外事故，导致本人产生的人身伤害，包括意外伤害后续住院治疗费用和因意外伤害引起的并发症住院治疗的费用，给予参照疾病标准报销。

二、标段设置

Ａ标的：职工大病医疗保险

B标的：意外伤害住院医疗补充保险

两个标的分别设置评分办法，同一投标人可对不同标的进行选择性响应或全部响应，但只能中一个标的。　

三、保障对象

本市职工基本医疗保险参保人员均同步参保职工大病医疗保险，预计2021年职工大病医疗保险参保人数为12.03万人。2022-2023年以实际参保人数为准。

意外伤害住院医疗补充保险的参保对象为本市职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、住院医疗保险的全部参保人员，预计2021年度参保人数为29.75万人。2022-2023年以实际参保人数为准。

四、承保期限

2021年1月1日至2023年12月31日，每个自然年度为一个保险年度，每年年初分别签订合作协议。

五、保费及拨付

1.承保保费（含管理费）。2021年度职工大病医疗保险承保保费不得高于每人每年158元，意外伤害住院医疗补充保险承保保费不得高于每人每年76元。具体以中标结果为准。后两年的保费根据相应上年社平工资、上年承保经营状况以及医疗费用增长等因素，双方按照“收支平衡、保本微利”原则协商确定，年增长幅度不超过10%。

2.保费拨付。招标人合同期内每月向承保方支付全年承保保费的8%，年度内剩余的4%纳入年终考核，按照考核结果支付尾款。

3.理赔结算。被保险人所发生的符合职工大病医疗保险、意外伤害住院医疗补充保险的医疗费用，由招标方先行垫付理赔，承保方于每月25日前返还招标方上月实际垫付的理赔金。

六、支付范围和标准

（一）职工大病医疗保险

1、保障范围

每一被保险人在保险期间发生的超过扬中市职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额(可结算费用捌万元)以上的统筹基金应予支付的医疗费用(仅限于住院产生，门急诊、门诊慢性病、门诊特殊病种产生的医疗费用不属于本协议保障范围之内责任)。

2、 报销政策

 

 

保龄与年最高限额				分段报销比例
不足5年	5年-14年	15年	15年以上	8万-15万	15万-个人按保龄确定的限额部分	个人按保龄确定的限额以上部分
15万	20万	30万	不封顶 （每多一年其报销95%的额度增加2万）	报100%	报95%	报40%

 

（二）意外伤害住院医疗补充保险

纳入意外伤害住院医疗补充保险的住院医疗费用须符合本市医保各项政策和管理规定。

1、对参加扬中市居民基本医疗保险的被保险人

（1）参保居民

A.在保险期间内，被保险人因意外伤害事故住院诊疗所支出的、符合扬中市社会医疗保险规定可报销的医疗费用，按表1标准予以补偿。

表1

费用金额	社区卫生服务中心（含一级医院）		其他医疗机构
	免赔额	补偿比例	免赔额	补偿比例
0～10000元（含）部分	年度内首次800元/次；年度内第二次降至一半；年度内自第三次起降至四分之一。	85％	年度内首次二级医疗机构1200元/次，三级医疗机构1500元/次；年度内第二次降至一半；年度内自第三次起降至四分之一。	60％
10001～50000元（含）部分				65％
50001～200000元（含）部分				70％

B.根据被保险人参加扬中市居民基本医疗保险的实际缴费年限不同，每名被保险人年度可结算医疗费用最高限额如下表2：

表2

实际缴费年限	最高限额
八年及以下	80000元/人
八年以上、十九年以下	每满一年增加10000元
二十年及以上	200000元/人

（2）参保学生、在园幼儿

在保险期间内，被保险人因意外伤害事故住院诊疗所支出的、符合扬中市社会医疗保险规定可报销的医疗费用，首次在一、二、三级医疗机构住院免赔额分别为800元、1200元、1500元，年度内第二次分别降至一半，年度内自第三次起分别降至四分之一，0-5000元（含）部分补偿60%，5001-50000元（含）部分补偿80%，50001-200000元（含）部分补偿90%。因意外伤害身故的，每人补偿10000元。

每名被保险人年度可结算医疗费用最高限额均为20万元。

2、对参加扬中市职工基本医疗保险的被保险人

（1）在保险期间内，被保险人因意外伤害事故住院诊疗所支出的、符合扬中市社会医疗保险规定可报销的医疗费用，按下表3标准予以补偿。

表3

参保人	首次免赔额（元/次）		累进赔付比例设定
			意外住院医疗费用累计金额	赔付比例
在职人员	一级医院	800	0-10000元（含）部分	85%
			10001 -80000元（含）部分	90%
	二级医院	1000
			80001-150000元（含）部分	100%
	三级医院	1200
			150001-年限额（含）部分	95%
			年限额以上合规费用	40%
退休人员	一级医院	600	0-10000元（含）部分	90%
			10001 -80000元（含）部分	95%
	二级医院	800
			80001-150000元（含）部分	100%
	三级医院	1000
			150001-年限额（含）部分	95%
			年限额以上合规费用	40%
离休人员及6级以上伤残军人政策范围内费用按100%比例赔付

免赔额年度内第二次降至一半，年度内自第三次起降至四分之一。

（2）根据被保险人参加扬中市职工基本医疗保险的实际参保年限不同，每名被保险人年度可结算医疗费用最高限额如下表4：

表4

实际参保年限	最高限额
5年以下	150000元/人
5年以上（含5年）至14年	200000元/人
15年	300000元/人
15年以上	缴费时间每增加一年，最高限额增加2万元。

3、对参加扬中市住院医疗保险的被保险人

（1）在保险期间内，被保险人因意外伤害事故住院诊疗所支出的、符合扬中市社会医疗保险规定可报销的医疗费用，按下表5标准予以补偿。

表5

医院类别	免赔额	补偿比例
一级医院	一、二级医疗机构首次1000元/次，三级医疗机构首次1200元/次；年度内第二次分别降至一半，年度内自第三次起分别降至四分之一。	85％
二级医院		80％
三级医院		75％

（2）根据被保险人参加扬中市住院医疗保险的实际缴费年限不同，每名被保险人年度可结算医疗费用最高限额如下表6：

 

表6

实际缴费年限	最高限额
2年以下（含2年）	30000元/人
2年以上、5年以下（含5年）	50000元/人
5年以上	100000元/人
连续缴费20年以上且未发生住院医疗费用的	150000元/人

（三）外出就医规定

1、参保人在镇江、句容、丹阳当地二级及以下医疗机构就诊，原报销比例保持不变；在三级医疗机构就诊，住院各费用段报销比例下降8个百分点（离休、伤残人员下降4个百分点）。

2、参保人经市人民医院、中医院开具诊断证明，到镇江市外当地医保定点医疗机构就医所发生的符合规定的医疗费用，个人先行自付5%后，剩余部分按本市相关医保政策规定予以结算。未经开具诊断证明的，个人先行自付20%后，剩余部分按本市相关医保政策规定予以结算。

3、异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在安置地、居住地、常驻地三级医疗机构就诊，住院各费用段报销比例下降8个百分点。在二级及以下医疗机构就诊，原报销比例保持不变。

4、参保人员（含异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）在市外医疗机构就医，起付线标准按一、二、三级医疗机构等级确定；如就诊医疗机构暂未确定等级，统一按二级医疗机构标准结算。

实行按病种付费的，按单病种付费的支付标准支付。

合同期内，如遇政策调整，支付范围和标准按新政策执行。

下列情形之一所发生的医疗费用，不予补偿：

1.《社会保险法》第三十条规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的费用：

2.超越基本医疗保险规定标准的费用；

5.其他不应由基本医疗保险基金支付的费用，如自购药品、家属陪护费、救护车费、空调费、燃料费、伙食费等自费费用。

七、盈亏控制

1.投标人应准确测算本项目成本及利润，强化管理，合理控制成本，按照实际中标价的总额，提取一定比例的综合管理费（含人工成本)。职工大病医疗保险综合管理费（含人工成本)不得高于中标保费的4.5%，意外伤害住院医疗补充保险综合管理费（含人工成本)不得高于中标保费的6%。承保人不得将保险准备金列入综合管理费支出项目。

2.根据收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，并对超额结余及政策性亏损予以动态调整。

实际保费=中标（承保）保费收入-综合管理费收入（含人工成本)

承保人年度内应付医疗费用小于实际保费，即视为盈利。当年盈利的部分，采取分段累进的方式，分别返还承保人和医保基金：盈利率在实际保费的5%以内的部分返还承保人70%，返还医保基金30%；盈利率在5%－10%之间的部分返还承保人和医保基金各50%；盈利率超过10%以上的部分，全部返还医保基金。

承保人年度内应付医疗费用大于实际保费，即视为亏损。当年亏损的部分，采取分段累进的方式，分别由承保人和医保基金承担：亏损率在5%以内的部分全部由承保人承担；亏损率在5%－10%之间的部分由承保人和医保基金各承担50%；亏损率在10%以上的部分由承保人承担30%，医保基金承担70%。

两个项目单独按年计算盈亏。

3. 以每个保险年度内费用发生日期计算盈亏。

4.每个参保年度内发生的医疗费用，最迟结算时间为次年6月底。

5.合同期内，如遇政策调整，支付范围和标准按新政策执行。因政策原因导致乙方出现重大亏损（指亏损率超过10%），双方另行协商解决办法。

八、承办职责

（一）职工大病医疗保险

1.对医疗费用进行审核，并对病案进行评审，核减不符合规定的费用；

2.对符合规定的费用给予报销并及时足额支付给参保人；

3.对医疗费用进行统计分析，提出控费等方面的建议；

4.及时整理资料并归档；

5.管理和经办人员配备表中具有医学专业背景或医疗机构临床工作经历的人员在成交后不得更换，其他工作人员如更换需经采购人同意方可更换。

（二）意外伤害住院医疗补充保险

1.受理、登记全市医保参保人员在市内外发生的意外伤害住院医疗费用的申报；

2.自受理次日起7个工作日内对受伤原因进行调查取证并形成初步结论，保存调查证据；

3.与120、交警等部门建立合作关系；

4.对不符合报销范围的予以解释说明，退回申报材料；

5.对符合报销范围的意外伤害住院费用进行审核（包括票据的真伪、诊疗是否规范合理、数据是否异常等）、结算和支付；

6.及时整理资料并归档。

九、历年数据

2017-2020年职工大病医疗保险数据

年度	参保人数（人）	实际人均费用支出（元/人）	备注
2017	87894	237.40	大病保险起付线5万元
2018	105446	243.97	大病保险起付线5万元
2019	114100	153.14	大病保险起付线调整至8万元
2020年（截止8月底）	117013	68.39（预计全年数据为140）	全年数据是基于今年运行情况作的预测，疫情一定程度上减少了今年的费用支出。

 

2017-2020年意外伤害住院医疗补充保险数据

年度	参保人数（人）	人均费用支出（元/人）	备注
2017	284368	53.50
2018	290000	56.52
2019	292000	66.16
2020年（截止8月底）	295538	42.09（预计全年数据为66）	全年数据是基于今年运行情况作的预测，疫情一定程度上减少了今年的费用支出。

注：人均费用支出不含综合管理费。