采 购 需 求

一、项目基本原则

1、基本要求

2、控制年度盈亏。对保险公司承办该项目年度盈亏进行控制，降低基金运行风险。基本盈亏率控制在3%以内，盈亏率在基本控制点以内的，由保险公司盈亏自负，盈利超过3%时超过部分全额返还给投保人，亏损超过3%时由投保人全额承担。

3、深化合作共赢。保险公司参与医疗服务监管，配备专职人员，开展医疗服务巡查或医保定点单位驻点监督活动；承担定点零售药店远程监控系统的运维费用。通过双方协同监管，促进医疗服务规范，控制不合理医疗费用增长，减少医保基金的不合理支出。

二、项目基本情况

  前三年基本情况（仅供投标人参考）

三、项目服务要求：

（1）协同监管，促进医疗服务提升。按医保管理要求，保险公司参与医疗服务监管，承担医疗服务巡查、定点单位远程监控系统建设、外地大额医疗费用实地核查等工作。要求保险公司配备专职协同监管人员至少12名，其中专职巡查人员5名，派驻人员4-7名由投保人决定，协同监管人员中必须有6名为医药相关专业人员，参与医保服务监管，根据需要协助开展现场检查。巡查活动接受市医保中心指导，巡查与驻点相结合，定点单位每月巡查不少于１次，每周将巡查情况报市医保中心，巡查中发现医保违规情况及时与市医保中心联系处理；对重点单位应加大巡查力度，必要时驻点督查。保险公司承担全市定点零售药店360°远程监控系统的运维费用，做好远程监控系统的实时监控工作，督促监控系统升级改造。保险公司协同做好我市外地医疗费用的核查工作，根据工作需要安排人员落实外地大额医疗费用中嫌疑费用的实地核查工作。

（2）协同共建医保违规嫌疑分析系统，支持必要的硬件投入。

（3）接受考核，提高理赔服务质量和协同监管效率。从保费预留5%部分中切出50万元用于考核（考核细则参照宁波市医疗保障局每年发布的关于做好大病保险承办考核和相关数据统计报送工作的通知文件，细则详见附件1）。

其中服务经办考核20万元，保险公司应专人负责保险业务经办，按照“主动、迅速、准确、合理”的原则优先为投保人提供理赔服务，医保部门对专项服务的人员配置、理赔服务质量、协同监管效率、服务及内部管理、群众满意率等方面等情况组织开展合同执行期间运行评价。得分90分以上，全额度返还，每下降1个百分点，同比下调返还考核金。

监管效率考核30万元。加大协同监管力度，提高监管效率，提供有效违规线索占比达到10%以上的，全额返还，每下降1个百分点，同比下调返还考核金。

四、项目赔付范围和标准。

（1）参保人员年度内在特殊病种治疗和住院时发生的医疗费，由医疗保险统筹基金、重大疾病医疗救助金、公务员补助金和当年个人账户资金支付后，个人自负、个人自付和个人承担的医疗费累计超过5000元（含）以上至2万元部分，按80%赔付，2万元（含）-50万元部分，按90%赔付。

（2）医疗救助对象年度内在特殊病种治疗和住院时发生的医疗费，由医疗保险统筹基金、重大疾病医疗救助金、公务员补助金和当年个人账户资金支付后，个人自负、个人自付和个人承担的医疗费累计超过2500元（含）以上至2万元部分，按80%赔付，2万元（含）以上部分，按90%赔付。

（3）PET-CT 按照5300元的标准支付20% 。

（4）医疗救助规定的特殊病种对象政策范围内个人负担3万以上费用全额补助。

五、理赔界定与处理：

（1）大病医疗救助待遇享受资格认定、医疗费累计计算方法按我市基本医疗保险有关规定执行。

（2）保险公司提供给投保人周转金300万元，用于日常运行中投保人理赔支出，不足支付时由保险人及时补充。包括被保险人在定点医疗机构刷卡结算发生的大病保险支出；被保险人申请零星报销发生的住院大病保险支出。赔付周转金不足支付时，保险公司应及时补充，投保人不予垫付。

（3）投保人对于日常理赔案，按一人次一案，按周提交保险公司，保险公司在取得完整赔付资料七个工作日内完成赔付工作。保险公司根据赔付资料进行复核赔付，将理赔款项及时还入投保人的周转金帐户。

（4）投保人对于大病保险支出，在次月提供清单。保险公司对投保人提交的资料进行审核后，须在1个月内完成理赔，并一次性将赔款足额支付给投保人。

六、项目投保保费：

重大疾病医疗救助投保保费由投保人每月按实际参保人数以每人每月确定的额度向保险人交纳，确定额度为：每月按实际保费95%的标准在次月20日前支付给乙方。每年合同期满后，由医保部门组织人员综合评价保险公司合作情况，招标人对合同期内一年一次应付保费进行统算后在十个工作日内支付余款。

七、项目分配:

本项目入围三家单位，综合得分排名第一的投标人为首席承保人，排名第二第三的投标人为合保人；排名第一的中标人承担总项目量的百分之六十，排名第二的中标人承担总项目量的百分之三十，排名第三的中标人承担总项目量的百分之十；

若二家单位入围则排名第一的中标人承担总项目量的百分之六十，排名第二的中标人承担总项目量的百分之四十。

本项目招标期限三年，合同一年一签。

八、项目违约责任：

保险合作方未履行本合同规定或单方面终止合同的，应全额退还已付保费与理赔款的差额，当年度预留的保费不予支付。同时，承担违约责任:支付违约金，违约金为已支付投保额的10%。

九、调整机制:

合同执行期间，因上级政策调整导致相关待遇支出项目调整的，根据实际发生费用按实调整；如遇上级政策性原因项目无法实施的，招标人有权终止合同或者不再续签合同且不承担违约责任。

十、商务条款要求