招标需求

一、招标项目一览表

具体内容如下表：

基本医疗意外伤害保险承保合作项目当年保费费用结算：职工基本医疗保险总金额按当年度月平均参保人数乘以中标单价确定；城乡居民基本医疗保险总金额按年末实际参保人数乘以中标单价确定。

中标单位以明显低于合理价格中标的（中标价低于预算价15%以上），年度盈亏结算过程中，实际支出超出中标价10%以上部分，基金不予支付，由中标单位全额承担。

中标单位应根据政策规定，支付所有参保人员在相应年份发生的基本医疗意外伤害住院待遇，住院病人发生费用时间以出院结算日为准；年度结算后，该年度产生的赔款案件纳入下一年度结算，第三个保险年度在合同期满后13个月内结算。

三、参保对象和参保期限

1.参保对象：三门县基本医疗保险参保人员（分别包含职工、城乡居民），约39.6万人，具体名单由采购单位提供。

2.保险期限：服务期为三年，自2023年1月1日0时00分至 2025年12月31日24时00分止，合作期限为3年。第一年签订试行合同，试行结束后经双方协商同意续签正式合同，合同续签2年，一年一签。责任期限时间均以被保险人出院日期为准。

3.责任范围：

本项目的保障范围为职工和城乡居民基本医疗保险参保人员发生意外伤害造成的住院医疗费用。意外伤害是指因非疾病意外导致身体受到伤害的事件，意外伤害的住院医疗费用包括本次意外伤害住院治疗过程中治疗其它相关疾病的合理费用。

具体责任范围和报销比例按《台州市全民医疗保险办法》（台政办发〔2018〕79号）、《台州市全民医疗保险办法实施细则》（台医保发〔2018〕1号）及省市有关医保政策等文件的规定执行。待遇支付为医疗统筹支出费用，合作期间如遇重大政策变化导致待遇调整所引起的医疗费用变化，协商解决。

4.责任免除：

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

 （2）应当由第三人负担的；

 （3）应当由公共卫生负担的；

 （4）在境外就医的。

四、招标项目要求

1.经办服务要求。中标机构确保应有1名工作人员日常联系该项项目相关工作外，还需派驻10名经办工作人员（其中至少2名有医（药）学或法学相关专业背景，5名为意外调查团队）进驻县医保服务大厅设立服务窗口，开展意外伤害保险的受理、审核、结报、备案等工作内容，配置办公及服务设施，经办采购人安排的与意外伤害相关的业务。中标单位派出人员纳入中标单位和医保经办机构双重管理（派出人员日常所需办公设备、稽核车辆及办公经费等由中标单位自行负责，办公经费不低于采购人相类似人员平均费用）。县医保经办机构为中标单位提供合作项目所需的业务和财务操作规程，中标单位必须严格遵照执行。

县内2个工作日、县外10个工作日完成外伤稽查和资料审核，报县医疗保障局审查，一般外伤定期整理资料进行备案。

2.核查稽核要求。中标人对发生意外伤害后符合我县基本医疗保险报销范围的医疗费用报销情况进行核查稽核，同时协同医保经办机构规范医疗行为，控制医疗费用。

3.信息要求。中标单位使用医保信息部门提供的医保信息系统，并承诺落实信息安全和保密责任，所有涉及相关合作内容的信息不用于其它领域，中标单位人员必须对参保人员有关隐私予以保密，否则将承担经济和法律责任。

4.意外伤害基金实行单独核算，在基本医疗保险基金中划出部分医疗基金，专门用于支付基本医疗保险意外伤害的医疗费用。职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险基金应该实行单独核算。

5.加强信息系统互联互通、信息交换跟数据共享，提供“一站式”实时结算服务和异地结算服务，确保群众方便、及时享受保险待遇。

6.盈亏控制要求：根据保本微利、风险可控的原则实施盈亏管控。一个年度内，盈亏率【当年保费总金额-意外伤害当年赔付支出-当年营运成本）/当年保费总金额】在±3%（含）以内的部分，由中标单位承担（或享受）60%；盈亏率在±3%-±6%（含）以内部分，由中标单位承担（或享受）40%；盈亏率在±6%以上部分，不需承担（或享受）。基金享受盈余上限为保费的25%,基金承担超支上限为保费的25%，超过部分由保险公司享受（承担）。如采购人发现中标单位未尽风险管控职责导致基金异常漏损的，采购人不予承担漏损费用。合同期间因基本医疗保险政策重大调整等因素需增加的支出由医保基金承担，不计入中标单位盈亏。

当年营运成本限10名经办专业人员及理赔勘查、审核管控需要的车辆的费用（2辆），每名人员的费用按照当年度台州市在岗职工平均工资水平加上单位缴纳的五险一金（最低基数）确定，车辆费用按照实际发生额确定。

7.中标单位开展医疗费用调查，经调查，对被保险人不符合意外伤害补偿者，中标单位必须出具有效结论并负责解释，报采购人备案。若被保险人有争议，由采购人进行核实确定。

8.其他采购方要求的医保业务，如中标单位配合采购人做好基本医疗保险政策宣传工作等。

▲9.因本项目实施需要较强的本地化服务能力，供应商中标后如注册地不在三门，须在中标后30天内在三门县内建立满足项目的分支机构作为常驻服务和技术支持机构(需提供本地工商部门注册登记证明资料)，中标后一个月内如未建立或建立情况与投标书承诺不一致，招标人将取消其中标资格。

五、监督管理

县医疗保障部门通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人员的信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。

六、违约责任

1.在保险合作期限内台州市三门县医疗保障局和保险公司双方必须认真履行协议所约定的条款，否则将根据实际损失追究违约方的违约责任。

2.在本协议有效期内，台州市三门县医疗保障局和保险公司双方不得自行解除本协议。

3.参保人向台州市三门县医疗保障局反映保险公司有违约情形的，台州市三门县医疗保障局有权进行调查核实。经核实保险公司确有违约行为的，保险公司必须赔偿相应损失，情节严重的，台州市三门县医疗保障局有权提前终止本协议。