采购需求

前注：

本说明中提出的技术方案仅为参考，如无明确限制，供应商可以进行优化， 提供满足用户实际需要的更优（或者性能实质上不低于的）服务方案，且此方案须经磋商小组评审认可。

一、采购需求前附表

序号	条款名称	内容、说明与要求
1	付款方式	合同签订后预付合同金额 40%，项目验收合格后支付剩余合同金额。
2	服务地点	合肥市，采购人指定地点
3	服务期限	合同签订之日起一年。本项目服务期满后，如成交供应商履约良好，在项目年度预算得到保障的前提下，采购人和成交供应商均愿意续签，可续签下一年度合同，合同一年一签，合同金额不变（与 2023 年度合同金额相同），最多续签两次。
4	本项目采购标的 所属行业	其他未列明行业

注：本次采购因涉及合肥市现有医保业务监督检查，承接合肥市医保经办的现有商保公司、信息化公司不得参与本项目磋商。

二、项目背景

医保基金是百姓的“救命钱”，是群众健康保障的“基石”，关系到每位参保群众的切身利益，关系到医保制度的可持续发展，更关系到整个社会的和谐稳定，党中央、国务院高度重视医保基金安全工作，基金安全已成为政府保障和改善民生的重要任务。加大打击欺诈骗取医保基金力度，维护医保基金安全，是重大的民生问题，也是各级医保部门的首要任务。

近几年，合肥市持续开展了打击欺诈骗保专项行动和专项治理，取得明显成效，但由于市医疗保障局专业人员不足，执法力量薄弱，现有人员数量和专业技能无法应对基金监管工作要求。为贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第 735 号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20 号）、《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办）〔2021〕9 号精神，现通过政府购买服务的方式引入第三方机构参与医保基金监管工作。

三、项目目标

积极引入第三方机构参与基金监管工作，充分发挥大数据分析优势，实现对被检查对象快速、准确、高效的检查，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度坚决打击欺诈骗保行为，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，确保医保基金安全有效使用，不断提高人民群众医疗保障的幸福感和获得感。

四、项目内容

项目履约期间，成交供应商安排不少于 8 名专业人员，进行统一部署和分工。

合肥市医疗保障局 2022 年检查工作量预算表

时间	内容	预计工作量
项目期内	对合肥市本级二级及以上定点医疗机构进行日常监 管，出具检查文书及调查报告，核查被检单位违规行为。	≥60 家/次
项目期内	根据合肥市医疗保障局需求，开展交叉检查、专项治 理、投诉举报线索核查、抽查所辖县市、区（开发区） 定点医药机构等检查工作。	≥70 家/次

五、范围和方式

（1）本项目成交供应商，受合肥市医疗保障局委托，开展医保基金检查工作。

（2）成交供应商应组织专业人员组建不少于8人的专项的检查队伍，派出人员须全部须具备从事相关专业工作的知识和能力，具有医疗保障行政检查等相关工作经验。合同签订后进场服务前提供人员名单及相关证明材料供采购人核实。

（3）成交供应商要建立工作情况报告制度，原则上每完成一家机构检查任务后，成交供应商应根据检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额、处理

结果等情况形成检查报告并规范填写相关检查文书，在5个工作日内提交检查报告及移交相关检查文书及资料。

（4）合肥市医疗保障局将根据成交供应商报告的检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额、处理结果等绩效情况，对成交供应商的工作情况进行验收。

六、项目需求

为加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，有效缓解医疗保障基金监管力量不足矛盾，根据国家、省相关部署要求，参照先发地区有效做法，在充分调研论证基础上，拟采取政府向社会力量购买服务的方式，探索建立常态化引入第三方机构参与医保基金监管服务机制，现提出如下实施方案：

（一）目标任务

创新基金监管方式，发挥市场机制作用，通过政府购买服务的方式，将基金监管中涉及事务性事项委托第三方机构，利用第三方机构服务网络、人才的专业优势，进一步提升医疗保障服务和监管水平，逐步建立专业、精准、高效、安全的第三方机构监管服务长效机制，有效遏制医保基金的不合理支出，促进医保基金高效安全运行。

（二）基本原则

1.公平公开原则。坚持依法办事，通过公开竞争择优的方式选择承接政府购买服务的社会力量。加强监督检查和风险评估，建立优胜劣汰的动态调整机制。

2.协同监管原则。医保行政管理部门是基金监管的执法主体，发挥主导性作用。第三方发挥自身优势，做好专业性、技术性辅助工作，发挥协同作用。

3.绩效管理原则。对成交供应商开展服务评价和绩效考核，结合监管业务的数量和完成工作的质量进行考核，并与本项目服务费挂钩，确保第三方机构监管工作职责落实到位。

（三）主要政策依据

1.《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》

（国办发〔2020〕20号）；

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院第735号令）；

3.《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制

的若干意见》（皖政办〔2021〕9号）。

（四）服务内容

1、检查工作

a、定点医疗机构：检查医院病案室病历、医院医疗设备、器材、检查和治疗记录、在院患者在床治疗情况、出院患者回访，检查医院电子诊疗数据、医保结算费用数据、对医护人员调查了解情况。主要包括以下方面：

药品、耗材进销存核查

①对药品（耗材）的进销存情况进行检查。对象为大数据筛查疑点问题。每家医疗机构选取疑点或重点药品进行检查，被检药品数（按照药品通用名

计）不少于10种；

②从限价项目中选取疑点或重点耗材进行检查（如无疑点选项，拟选取精密输液器、留置针等），被检数量不少于10种；

③从理疗项目中选取2-5项需要消耗材料的拨付额较高的项目（拟选取灸法、电针、普通针刺等）检查其消耗材料进销存情况，以倒推实际理疗数量的真实性；

④从检查化验项目中选取疑点或重点需消耗材料或试剂的检查其消耗材料进销存情况，倒推实际检查化验数量真实性，抽取数量不低于5项；

⑤从高值医疗器械中选取拨付费用靠前的5项（例如人工关节、内固定材料、切割缝合器等）检查其消耗材料进销存情况，以倒推诊疗数量的真实性；

⑥抽查药品、耗材是否存在过期现象。并就疑点问题进行核查病案病历等延伸检查。

收费合规性检查

①医院是否按规定的收费项目和标准收费。是否存在串换项目收费、超标准收费、重复收费、分解收费、分解住院、高套病种、医保项目自费等行为；

②医院是否严格执行药品(医用耗材)价格政策，是否存在计价单位、计价标准等违反物价政策的现象；

③收费项目管理的规范性，包括自立项目、分解项目收费等；

④串换项目及收费数量违规情况；

⑤其他问题。

并就疑点问题进行核查病案病历等延伸检查。

重点治疗项目抽查

从理疗项目中选取疑点或重点项目中不需要消耗材料的项目，检查其记录治疗次数与实际收费次数，以倒推实际理疗数量的真实性；抽取疑点或重点检查治疗项目医保申报年度增幅较大或申报量较大的项目，核查使用范围、使用量、申报量等，核查数量不低于10种。

病案病历核查

①对疑点和重点科室，抽取病历核查检查报告单要素，是否存在伪造等违规现象；

②对疑点和重点科室，抽查病历核查医嘱、执行、收费是否一致；

③对疑点和重点科室，抽查病历核查病程记录与护理记录单病人在院情况是否一致，判断是否存在挂床住院。

其他情况

①医疗项目合规性的检查，项目在科室的开展，执业范围、执业资格、开展资质真实性，以及治疗量与费用额的合理性；

②医疗机构床位使用情况。选取3个重点科室入住院部进行监督检查；

③通过大数据筛查，是否存在住院患者参保单位或居住地集中、门诊诊断雷同、医疗费用数额相近以及刷卡时间接近等问题；

b、定点零售药店：检查定点零售药店处方药处方真实情况，定点零售药店是否将不应有医保支付的费用纳入支付范围，是否非法使用医保凭证。主要包括以下方面：

是否存在冒名使用医疗保障凭证,使用医保卡违规兑付现金的行为；使用医保卡购买化妆品、生活用品；使用医保卡购买非医保统筹政策内的药品、医疗器械、营养保健品、消毒产品行为；是否存在串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出行为；定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（4）检查要求

每季度结束后30日内，按照年度检查计划进度出具季度监管工作总结报告，对当期监督检查情况、基金风险程度等做深入的分析、梳理。

（5）检查人员要求

日常检查时，组建不少于8人专业队伍，配合采购人开展工作。其中，项目

经理1人，医学相关专业不少于3人；IT成员（能够熟练运用大数据筛查）及

财务会计成员分别不少于1人，均应具有相应专业证书。所有工作人员需有大专及以上学历。项目经理需为成交供应商的正式职工。履约期间采购人有权核实上述人员情况，如不提供或提供不实，采购人有权解除合同，由此带来的一切责任由成交供应商承担。

2、医保部门安排的其他工作

1）根据市医疗保障局统一安排，协同市医保部门开展智能监控、数据分析、信访举报核查、信用体系建设等其他基金监管工作；

2）完成市医疗保障局监督稽查处和市医疗保障基金监管中心交办的其他事项。

注：除评分标准中要求提供的相关人员证明材料作为评分条件外，投标人在投标文件中无需提供人员其他相关证明材料，由采购人在合同签订后中标人进场服务前核查人员配备情况，人员需按照要求配备到位，否则采购人有权解除合同并报监管部门按规定处理。

七、绩效考核

（一）考评体系。成立采购人引入成交供应商参与基金监管服务考评领导小组，制定《医保基金第三方机构检查服务质效评价细则》，每季度首月对上一季度第三方工作情况开展评估，每年年初对上年度第三方监管服务进行绩效评价。年度考核评价主要包括：基础工作完成情况、核心工作质效、满意度评价等。考评基准分为100分，设加分项和一票否决项。

（二）结果运用。季度评估只评价不打分，购采购人依据成交供应商的工作总结和工作实际开展情况出具评估报告，报告内容和第三方机构整改情况作为年底绩效评价的重要参考。每年年底考评结果与年度给付采购资金结算挂钩并作为合同续约主要依据。每年实际给付金额=年服务费成交价×（绩效考评分÷100）。成交供应商应对年度考评反馈问题限期整改。对年度绩效评价达不到60分或被一票否决的或拒不进行反馈问题整改的，采购人有权解除合同。

八、报价要求

本项目报总价，报价包含完成本项目所需的全部费用。