项目需求书

一、项目背景

为贯彻落实《天津市人民政府办公厅关于印发天津市深入开展长期护理保险制度试点实施方案的通知》（津政办规〔2022〕17号，以下简称《通知》）、《<关于深入开展长期护理保险制度试点的实施方案>的实施细则》（津医保规〔2022〕3号）有关要求，进一步健全本市长期护理保险（以下简称长护险）经办管理体系，保障重度失能人员基本照护需求，切实减轻重度失能人员及其家属事务性和经济性负担，不断增强人民群众在共建共享发展中获得感、幸福感、安全感。现通过公开招标方式委托社会力量（以下简称委托经办机构）提供长护险宣传培训、失能评定、协议管理、费用审核、日常检查、档案管理等经办服务工作。

本项目属于金融业

二、总体要求

（一）服务对象

本次招标涉及服务对象为天津市长护险参保人员。根据《通知》要求，本市职工基本医疗保险参保人员同步参加长护险。

（二）筹资标准

筹资以单位和个人缴费为主，单位按照职工工资总额的0.12%缴费，个人按照本市职工平均工资的0.12%缴费。试点期间，统一为单位缴费每人每年90元，个人缴费每人每年90元。其中，单位缴费从其缴纳的职工基本医疗保险费中按月划出，个人缴费从其缴纳的城镇职工大额医疗救助费中按月划出。

根据测算，长护险平均筹资标准约为140元/年。每年经办服务包涉及的长护险基金预征收额=投标人所投经办服务包参保人员数量×140元/年。

（三）待遇水平

经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，通过评定符合重度失能标准的本市职工基本医疗保险参保人员，自做出评定结论次月起可按规定享受相关待遇，服务项目主要包括基本生活护理服务、专业护理服务。服务方式分为机构护理服务和居家护理服务。

机构护理服务是指享受长护险待遇人员入住定点护理机构接受专业照护人员提供护理服务。最高支付限额每人每天70元，由长护险基金支付70%，个人负担30%。

居家护理服务是指享受长护险待遇人员居家接受定点护理机构专业照护人员或亲情照护人员提供护理服务。由定点护理机构专业照护人员提供全部居家护理服务的，最高支付限额每人每月2100元，由长护险基金支付75%，个人负担25%。由亲情照护人员提供基本生活护理服务的，基本生活护理服务部分按照每月750元标准由长护险基金支付给亲情照护人员；在此基础上还可以同时申请定点护理机构专业照护人员提供专业护理服务，专业护理服务部分最高支付限额每月1100元，由长护险基金支付75%，个人负担25%。

享受长护险待遇人员变更护理服务方式的，自变更次月起按新的护理服务方式享受待遇。

（四）委托经办

1.委托经办内容

委托经办机构经办业务主要包括：开展政策咨询、受理投诉举报、开展评定人员规范化培训；按规定确定定点护理机构，具体实施日常协议管理工作；定点护理机构和失能评定机构人员实名制管理；长护险费用审核、结算等工作；定点护理机构和失能评定机构日常巡查、抽查随访、满意度调查等工作；定点护理机构、失能评定机构考核清算等工作；长护险相关档案管理；其他委托经办业务。

2.资金划拨

综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素，确定委托经办服务费，从长护险基金中按比例支付，具体根据公开招标结果确定。市医保中心预留一定比例委托经办服务费作为服务质量保证金，于年终考核后结算，具体预留比例在委托协议中约定。

3.资金管理

长护险基金管理参照现行社会保险基金有关管理制度执行。根据长护险基金使用情况，市医保中心与财政部门及时请款，并做好基金收支管理。委托经办机构按月提出支出计划，由市医保中心审核后完成长护险基金划拨。委托经办机构应对委托经办服务费和长护险基金实行单独建账，单独核算，基金结余全部返还市医保中心。

4.委托经办片区划分

将全市划分为六个片区，每个片区确定一家委托经办机构负责委托经办服务工作。具体片区划分如下：

第一片区：南开区，滨海新区，共约203万参保人；

第二片区：和平区、西青区、静海区，共约118万参保人；

第三片区：河西区、武清区、津南区，共约109万参保人；

第四片区：河东区、东丽区，共约75万参保人；

第五片区：河北区、宝坻区、蓟州区，共约72万参保人；

第六片区：红桥区、北辰区、宁河区，共约66万参保人。

享受机构护理服务的参保人员按其入住的长护险定点护理机构所在行政区纳入对应片区管理，享受居家护理服务的参保人员按其居家地所在行政区纳入对应片区管理。

四、具体要求

六个委托经办机构共同组建市长护险服务中心（含1个市级综合服务中心、21个分中心）。具体经办服务要求如下：

（一）人员配备要求

中标供应商应合理为本项目配置经办人员，应按照1:40000（经办人员与长护险参保人员比，下同）至1:32000匹配经办力量，其中医学、康复、护理等专业人员比例不低于30％。中标供应商应为分中心选派具有3年（或以上）保险从业/管理经验或具备长护险相关工作1年（或以上）从业经历的公司内勤人员（非派遣、外包制员工），专职担任分中心主任。中标供应商对于匹配的经办人员应按照不低于0.8万/月/人的标准，合理设置综合人力成本（含工资、五险一金、工服和其他福利补贴等）。以上人员在满足要求的情况下，原则上，应承接原分中心工作人员。

中标供应商应为市级综合服务中心选派具有5年（或以上）保险从业/管理经验，具备较强项目管理经验及沟通协调能力，且受公司委托能够协调、调度公司内外资源及事项决策，在公司任中层及以上管理职务的内勤人员（非派遣、外包制员工），担任职能部门负责人。

中标供应商还应具备一定的失能评定专家提供能力，专家应具有临床、护理、康复等相关专业中级及以上技术职称，逐步筹备专家团队、建立专家联审机制。

（二）办公场所要求

六个委托经办机构应共建1个市级综合服务中心，办公场所地点在市内六区，面积不低于1000平米，按委托经办机构各片区服务的参保人员比例承担费用。

委托经办机构应结合本片区实际，在16个行政区（其中滨海新区按照塘沽、汉沽、大港、开发区、保税区、高新区进行服务网点建设）分别独立建设21个分中心。办公场所地点应选在临街一层底商，位置应尽量安排在与医保经办机构临近地区，其中市内六区分中心面积不得低于200平米，其他分中心不得低于100平米。办公场所应合理匹配经办人员，做好职场租赁及装修、场地修缮，配备视频监控系统、消防系统、档案库房系统等。办公场所装潢、空间布局、经办服务区等应按全市统一标准实施，满足经办需要。

市级综合服务中心和分中心在满足要求的情况下，原则上应与原服务网点进行平稳承接，并悬挂标牌明示，标牌内容分别为“天津市长期护理保险市级综合服务中心”、“天津市长期护理保险第X片区X分中心”。各长护险分中心应将分中心柜面岗位与医保分中心合署办公，不断加强与医保分中心在统一服务标准、提升服务效能等方面的深入交流与融合，并主动接受医保分中心的指导和监督。

（三）办公设备要求

委托经办机构应配备开展长护险各项业务所需且与经办人员、工作量相适应的办公设施设备。

1.办公场所应按经办人员数量配备充足的办公家具、软硬件系统等。

2.应为经办人员合理配备执法记录设备、笔记本电脑等移动办公设备，以保证日常巡查、经办需要。

3.应配备办公系统OA、视频会议系统、电话客服系统、窗口叫号系统等，以保证经办服务需要。

（四）日常运营要求

委托经办机构应配备开展各项业务所需且与经办人员、工作量相适应的项目用车，并根据实际经办需要配置网络、各项日常运营。

1.市级综合服务中心、各分中心按照不低于1辆小轿车配置车辆，服务车辆应按规定定期维护，并保证行驶安全。

2.市级综合服务中心、各分中心应做好日常机构维护，系统维护，办公耗材、水电网络维护等日常运营工作，确保正常运转，各分中心应参考医保分中心做好相关经费列支。

（五）培训宣传要求

1.委托经办机构应采用多种方式做好我市长护险政策宣传工作，结合实际制定宣传计划，每月在街道、社区开展现场宣传不少于1次。

2.委托经办机构应做好对经办人员、护理服务人员及评定人员的培训工作。

（六）财务档案信息化要求

1.委托经办机构应于每年末对本年度长护险项目收支情况开展专项审计，并由第三方会计师事务所出具长护险基金和委托经办服务费收支情况的专项审计报告。

2.委托经办机构应按照社会保障档案管理要求建立和管理业务档案，完善长护险业务归档范围、保管期限等档案管理制度，并做好与原委托经办机构的档案移交工作。

3.各委托经办机构应预留不低于3%的委托经办服务费（即中标金额*3%）作为信息化工具准备金，按协议约定在规定时间内提供满足采购人要求的长护险质控监督信息化辅助服务（具体以协议为准），将质控监督情况通过系统接口或电子表格等方式实现与采购人现有长护险核心信息系统间数据传输，并根据实际工作需要不断完善。信息化辅助服务中数据归采购人所有，委托经办机构应加强信息安全管理，严控信息使用范围，不得用于商业用途，防止外泄和滥用，切实保障参保人员信息安全。服务期结束后，应做好相关辅助模块移交和数据迁移，不得影响质控监督各项工作。

五、资源整合要求

保险集团应整合集团内部各法人企业相关资源参与本项目服务，特别是在服务机构、经办及质控人员、信息化服务能力方面做好整合。

1.集团优势网点资源，提高机构覆盖面和延伸范围；

2.整合集团优势人力资源，促进经办、核保、管理等方面的人员整合，提高经办效能；

3.整合集团优势信息化资源，优化信息化建设和数据核查，提升信息化水平。

六、其他要求

1 中标供应商相关经办人员数量及薪酬、办公网点情况纳入协议考核。

2.委托经办机构应当建立完善运行形势分析制度，结合各分中心、各片区的经办现状、问题及可能风险进行分析汇总并从专业角度提出合理化意见，于每季度结束后15个工作日内提交市医保中心及各片区医保分中心，半年、年度提交整体经办服务情况总结。

3.委托经办机构应在合同签订后15日内，完成机构建设及人员配备，并可启动长护险经办服务。

4.委托经办机构应履行投标文件中的各方案满足事项和各项承诺，如有违反，按违约处理，有关违约情况将纳入以后长护险协议考核评分因素。

★5. 同一法人企业只能派遣一家分支机构参与投标。

加注“★”号条款为实质性条款，不得出现负偏离，发生负偏离即做无效标处理。