采购需求

第一部分 服务需求一览表

 第二部分 技术规格及要求

一、项目总体概述及用途

（一）总体概述

海淀区医保局具有定点医药机构协议管理、监督管理纳入医保范围的医疗服务行为和医疗费用、依法查处医疗保障领域违法违规行为等职责。我区现有定点医疗机构 361 家、定点零售药店 160 家。为保障基金安全，守好人民群众的“看病钱”，自 2019 年海淀区医保局成立后，建立以坚持常态化全覆盖检查为主线、持续开展专项治理为核心、打击欺诈骗保重点领域为手段的多形式监管机制，及时发现医疗机构在医保管理、物价收费、药品耗材管理、就医诊疗等方面的问题， 追回违规使用的医保基金，一定程度上规范了定点机构医疗服务行为，提高医院管理水平。

基金监管点多、面广、链条长，违法行为隐蔽，违规手段不断翻新，打击欺诈骗保面临的任务还很艰巨，亟需借助专业机构力量加强对医疗机构的监管。2020-2022 年，海淀区医保局连续三年聘请会计师事务所，对辖区定点医疗机构开展医保基金监管专项检查，重点审查各机构医保基金使用情况，累计审计辖区内 190 家定点医疗机构，取得效果显著。

2023 年，为进一步完善社会监管机制，海淀区医保局计划聘请信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方专业服务机构，选用具备财务管理、审计、数据分析、临床医学、医保管理等背景工作人员，结合往年国家、北京市飞行检查常见问题清单，通过对医疗机构账目核查、上传费用数据分析等手段，审查定点医疗机构医保基金申报的真实性、使用的安全性。本次专项检查结合实际情况，根据定点医疗机构级别、上年度基金申报量，制定计划及预算。同时，针对检查发现的医疗乱象频发领域开展重点分析核查，进一步丰富数据分析技术手段，查找串换项目、分解费用、超医保支付范围收费等欺诈骗保行为线索， 形成打击骗保高压态势，守护好广大人民群众的救命钱。

（二）项目背景及用途

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，要改革完善医保基金监管体制，加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制， 切实维护基金安全、提高基金使用效率。同时，实施跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。

国务院印发的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20 号）要求，建立健全监督检查制度，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。

中华人民共和国国务院令第 735 号《医疗保障基金使用监督管理条例》提出， 医疗保障行政部门实施监督检查可以聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查。

从国家层面已经出台相关指导意见，要求积极引入第三方监管力量。目前， 北京市医疗保障局、部分区医保局已通过多种形式引入信息技术服务机构、会计师事务所和商业保险机构等第三方力量开展对定点医疗机构的审计和监管，均取得不同程度的成效。

为切实提升基金监管手段，完善海淀区医保基金监督管理体系建设，海淀区积极引入第三方力量，2020 至 2022 年，连续三年聘请会计师事务所，对辖区定点医疗机构开展医保基金监管专项检查。为继续巩固第三方监管力量，就医保基金监管向区财政申请项目预算，立项的《定点医疗机构医保基金专项检查》项目， 侧重于对辖区 55 家非营利性医疗机构开展专业审计和数据分析，对医疗服务的合理性、规范性等内容进行事后全面核查处理。

（三）项目具体内容

第一部分审计 1 家三级定点医疗机构、6 家二级定点医疗机构及下属 18 家社区卫生服务站；第二部分对辖区 28 家一级及以上定点医疗机构进行数据分析核查；第三部分结合全市基金监管工作安排，选择不少于 2 家定点医疗机构进行飞行检查或交叉互查。明细如下：

二、 服务需求及要求

供应商提供的服务应满足以下要求：

（一）业务服务需求及要求

第三方服务机构将定点医疗机构检查结果及违规事项形成专项工作报告。检查过程中，第三方服务机构检查覆盖基本医疗保险门诊统筹、门诊大病、普通住院、个人账户等就诊记录、病历、药品耗材进销存、检查检验数据及结果等内容， 重点关注包括血液透析、骨科和心内科等高值医用耗材等骗保高风险领域以及异地就医、DRG 等检查内容。

（二）业务服务人员服务需求及要求

第三方机构服务人员具备从事所需相关专业工作的知识和能力，具有医疗保障稽核检查等相关工作经验。根据委托方工作安排，开展数据提取、现场检查、违法违规问题统计定量等工作；负责证据材料的收集、制作，确保取证合法、规范、完整，做到证据确凿；参与检查情况沟通及后续反馈，撰写专项检查报告等文书资料；以及完成委托方交办的其他工作。

业务服务人员要求：

• ⚫信息分析人员熟练使用各种办公软件，具备计算机网络信息技术知识，具备医保智能监控等相关工作经验；
• ⚫医保医疗专业人员还应具备医学专业知识和能力，熟悉医保政策，具有对医疗机构和医务人员违规、违法诊疗等检查、调查工作经验等；
• ⚫审计、财务专业人员还应具备医疗机构、医保经办机构财务检查等相关工作经验；
• ⚫具有较强的团队协作能力，工作责任心强；
• ⚫具备较强的人际沟通、学习能力，协调能力良好，执行力强；
• ⚫具备较敏锐的洞察力，理解和沟通能力强，富有团队精神，有创意和激情；
• ⚫服务命令、听从指挥、遵守海淀区医保局各项规章制度；
• ⚫派出人员应为投标文件中服务团队中的人员，未经采购人允许不得更换；
• ⚫具有信息安全及保密意识。

（三）供应商服务要求

供应商按照业务需求配置服务人员，满足服务需求和要求。

三、相关要求：

1、服务期：

自合同签订之日起至 2023 年 12 月 31 日。

2、服务地点：

北京市海淀区西四环北路 73 号中关村人才发展中心（依招标方要求而定）。

3、合同付款方式：中标后，按双方合同约定。