采购需求

一、项目概况

（一）采购标的：黄石市计划生育特殊家庭疾病综合保险采购项目。

（二）采购标的需实现的功能或者目标：为黄石市计划生育特殊家庭提供符合要求的疾病综合保险服务。

二、项目主要商务要求

（一）预算金额：400万元

（二）合同履行期限：3年

（三）服务地点：采购人指定地点

（四）付款方式：中标人向招标人提供投保人名册电子版及保单复印件，招标人经组织人员核查无误后，按实际投保人数和中标单价据实计算保费总额，进行结算。

（五）服务人数：本次服务人数每年约2700人，本数据仅供投标人参考，并不代表实际的具体人数，具体以市卫健委、市计生协认定名单为准，结算时根据实际发生数量据实结算。

三、项目主要服务要求

（一）疾病住院护理

1、保险人按被保险人实际住院天数以一般疾病住院护理补贴110元/天、癌症住院护理补贴150元/天的标准给付住院护理补贴。一个年度内累计不超过90天。大冶市、阳新县、开发区·铁山区、新港园区的农民在乡镇卫生院住院最长10天(首次投保90天后疾病住院，续保不受90天限制）

2、被保险人因病情需要，为同一疾病多次住院的，保险人按实际住院次数给付护理补贴，每次住院之间无时间间隔限制。

（二）疾病住院医疗补充

1、被保险人因疾病在二级及以上医院或保险人认可的医疗机构和乡镇卫生院住院，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用并由被保险人个人自付（含起付线，经基本医疗保险、大病保险、政府救助及其他商业保险等报销后）的部分（康复、理疗除外），累计超过人民币1000元以上（含）部分，按90%比例给付保险金，每年累计最高赔付金额20000元。符合疾病住院补充保险范围的个人自付部分，累计计算，按次结算。

2、被保险人因疾病身故，保险人给付疾病身故保险金为6000元。

（三）意外伤害

意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到的伤害。如交通事故、火灾、触电、溺水、撞击、灼伤、摔倒、动物抓咬等意外所造成的被保险人死亡或伤残。本意外伤害保险被保险人无年龄限制。

1、意外身故、残疾。计划生育家庭意外伤害身故、伤残保险金额为60000元，参保家庭成员按人数平均分配保额。被保险人发生意外身故，保险人按照参保家庭成员人数测算保额，并就对应的保额进行100%赔付。被保险人发生意外，并因意外伤害导致残疾的，保险人按照参保家庭成员人数测算保额，并就对应的保额按照残疾等级进行赔付。

2、意外伤害医疗。因计划生育家庭意外伤害医疗（门诊、住院）保险金额为30000元，参保家庭成员按人数平均分配保额。因意外伤害在二级及以上医院和乡镇卫生院进行治疗，经基本医疗保险及其他商业保险等报销后，对属于社会基本医疗保险政策范围内的剩余部分费用按100%赔付。

3、意外伤害住院护理。被保险人因意外伤害住院，保险人按110元/天标准给付住院护理补贴，累计不超过90天。

四、其他服务要求

1、投标人应有完备的配套机构，提供收取承保资料服务，服务及时到位，设立专项服务热线。

2、投标人应配备不少于1辆专用保险服务车辆，以便提供及时有效的服务（需提供车辆的权属证明及车辆照片或提供在中标后15个工作日内配备所需车辆的承诺函）。

3、投标人应针对本项目设立项目经理一名，选派素质强、经验丰富，具备相关资质的人员组成服务组织机构，并明确各成员职责。

4、投标人可根据服务对象独生子女死亡或伤残，无人照料、行动不便等特点提供特色服务。

5.中标人应按以下要求办理理赔工作。

（1）中标人接到报案电话后，将在第一时间到达现场了解详情并协助收集理赔资料，以及对理赔单证进行初审，将不符合要求的单证退回被保险人，并一次性告知清楚被保险人资料要求和准备事项。

（2）对于理赔资料齐全、无需调查、经确定属于保险责任的，中标人应在收到理赔单证之日起，5个工作日内，履行给付保险赔款并将赔款划入被保险人或受益人指定的银行账户。中标人应在做出理赔核定并划拨保险金后3个工作日内，以短信方式将理赔金额发至索赔申请人。

（3）对于身故类或理赔单证尚不足以证明有关情况，中标人需进行调查或需与投保人、被保险人协商的案件，中标人应在收到完整理赔单证之日起3个工作日内通知索赔申请人受理情况。中标人应在收到完整理赔单证之日起5个工作日内作出理赔决定。

（4）对于不属于保险责任范围的，中标人应在收到理赔单证之日起3个工作日内，以书面形式告知索赔申请人。

（5）中标人未及时解决申请人或被保险人问题，导致申请人或被保险人多次投诉，招标人核实情况后，有权要求中标人限期整改。未及时整改的，招标人有权对中标人进行相应处罚，仍未整改的，招标人有权终止合同，由此造成的损失由中标人承担。

（6）按招标人要求提供每季度、半年、每年保险赔付情况表和一个承保周期的保险赔付情况说明、分析及一个承保周期的保险赔付汇总表。

（7）中标人应注意保密被保险人的个人信息及相关资料，除招标人所需外，不得向第三方泄露。

（8）中标人办理计划生育特殊家庭“疾病综合险”业务时出现新情况或遭遇突发事件，应及时通报招标人。

（9）中标人应当按照招标人的要求，编印计划生育特殊家庭“疾病综合险”须知、宣传手册、宣传单等资料，确保保险办理流程、保险责任、保单给付形式和方式、保险赔付标准、理赔流程等应告知内容具体、易懂。并做好宣传和政策解读工作，及时总结推广好经验好做法，宣传报道保险造福计生特殊家庭的典型案例，不断提高计生特殊家庭“疾病综合险”的知晓率和参与面，努力营造关心、帮助计划生育特殊家庭的良好氛围。

五、报价要求

1、保险费=全市计划生育特殊家庭人数×每人保费。全市计划生育特殊家庭人数以市卫健委、市计生协认定名单为准（预计2024年全市该类对象2700人左右，每人参考保费530元/人/年）。每人保费以中标保险公司报价为准。保险期限内发生参保人员变更，根据市卫健委提供的变动人员清单，保险公司及时进行变更并按实际承保天数计收保费。

2、投标人的投标报价应是完成招标文件所确定的相关服务内容的全部费用，包含但不限于人员人工成本、培训、办公场地、设备、车辆、技术工作费、资料收集、管理费、保险及差旅费、合理利润、税金等。