项目需求书

本项目所属行业：金融业

一、项目概况

（一）本项目共涉及两项服务内容：

1、滨海新区事业单位人员2022-2023年度补充医疗报销经办服务；

2、滨海新区事业单位人员2024-2026年度补充医疗保险承保服务。

滨海新区事业单位参保人数约为47000人。为提高和完善事业人员的医疗待遇水平，为事业单位人员提供补充医疗报销及购买商业补充医疗保险，由区医保局统一组织实施全区事业单位补充医疗保险的政府采购工作。根据统计数据，2022年涉及的补充医疗报销费用约为4100万元，2023年约为4750万元。

（二）服务要求：

第一包：滨海新区核心片区2024年-2026年补充医疗承保工作及2022年-2023年

补充医疗的报销经办工作，参保人数约为30000人（最终以参保事业单位人数为准）；

第二包：滨海新区南、北部片区2024年-2026年补充医疗承保工作及2022年-2023年补充医疗的报销经办工作，参保人数约为17000人（最终以参保事业单位人数为准）。

二、保障方案

（一）参保范围

1.滨海新区本级全额、差额财政拨款事业单位在职在编和退休职工（含原大港地区通过纳编考试未入编人员），按规定享受补充医疗保险；

2.滨海新区自收自支事业单位在职在编和退休职工参照执行；

3.滨海新区各开发区、各街镇在职在编和退休职工参照执行。

（二）资金来源

1.滨海新区本级全额、差额财政拨款事业单位在职在编和退休职工由区财政局安排医疗补助经费预算。

2.滨海新区自收自支事业单位，各开发区、各街镇单位，按照现经费来源渠道自筹解决。

（三）保险责任

参照《天津市公务员医疗补助办法》规定的公务员补助待遇标准，确定事业单位补充医疗保险待遇。享受补充医疗保险的职工，在一个年度内发生符合基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围（以下统称“报销范围”）的医疗费用，按照就高享受待遇原则，分别由职工基本医疗保险、大额医疗费救助、大病保险和补充医疗保险等按规定报销，补充医疗保险的具体报销标准如下：

1.门（急）诊医疗费

超过职工基本医疗保险起付标准至最高支付限额以下符合报销范围的医疗费用，经职工基本医疗保险按规定比例报销后，由商业保险公司予以报销。其中，在职人员报销至80%，退休人员报销至90%，享受医疗照顾的副局级以上人员（含相当职级层次人员，下同）报销至95%；职工基本医疗保险最高支付限额以上至1万元（含）以下符合报销范围的医疗费用，在职人员报销80%，退休人员报销90%，副局级以上人员报销95%。

2.住院医疗费用（含门诊特定疾病和社区家庭病床的医疗费用，下同）

超过职工基本医疗保险起付标准至最高支付限额以下符合报销范围的医疗费用，由职工基本医疗保险、大病保险按照规定的待遇标准报销后，其个人负担的医疗费用（不含住院起付标准的费用、报销范围以外的费用），再由商业保险公司予以报销。其中，在职人员报销80%，退休人员报销90%，副局级以上人员报销95%。

3.大额医疗费救助

超过职工基本医疗保险最高支付限额至大额医疗费救助最高支付限额以下符合报销范围的住院医疗费用，由大额医疗费救助、大病保险按规定标准报销后，再由商业保险公司予以报销。其中，在职和退休人员报销75%。超过大额医疗费救助最高支付限额以上部分，由大病保险按规定报销后，商业保险公司再进行报销，在职和退休人员报销95%，副局级以上人员报销100%。

三、服务要求

1、中标单位需在签订合同之日起三个月内完成2022-2023年度事业人员的补充医疗报销审核工作，并待财政资金到位后，须及时完成发放工作。中标单位需组织专业团队对报销票据认真审核并进行合理控费，控费比例不得低于申报金额的2%。如中标单位无法完成控费比例，采购人将根据中标单位实际完成的核减金额作为支付经办服务费的实际金额。

2、本项目补充医疗保险部分合同期限为3年，对应保险期限分别为：2024年1月1日-2024年12月31日；2025年1月1日-2025年12月31日；2026年1月1日-2026年12月31日。采购人对中标单位在以上保险合同期限内支付的最高年度收益率为4%，如中标单位在当年度的保险收益率大于4%，超出部分将结转入下一年度保费。

3、关于保险金支付工作，中标单位须将保险金给付明细及时、精准发放给参保职工个人，给付明细内容包括但不限于被保险人姓名、申报时间、申报类别、申报金额、赔付金额、拒付金额、拒付理由等，做好必要的解释和便民信访工作。

4、关于理赔时效，中标单位应自收到参保单位职工案件之日起20个工作日内将保险金支付被保险人，特殊疑难案件协商处理。

5、关于审核准确率，中标单位应严格按照天津市城镇职工基本医疗保险相关规定审核理赔案件，采取必要措施减少或控制理赔差错情况，理赔差错率应控制在万分之五（含）之内。

6、中标单位须确保提供至少一名专职人员服务于本项目，负责提供本项目的相关的协调、沟通及全程跟踪管理，中标单位不得擅自更换服务团队人员，如有人员调整情况须经采购人同意。

7、中标单位应针对本项目单独建账，独立核算。

8、中标单位须具备手机APP、微信小程序等线上理赔服务。

四、考核要求

采购人定期对中标单位进行服务考核，考核内容包括但不限于：服务对象满意度、赔付率及赔付时效等。如经考核发现中标单位服务不达标，采购人将对中标单位下达整改通知。如中标单位在限定时间内拒不整改或情节严重的，采购人有权终止与中标单位的服务合同。

五、特殊要求

根据《中华人民共和国政府采购法》第五十条，政府采购合同继续履行将损害国家利益和社会公共利益的，双方当事人应当变更、中止或者终止合同。在本项目履约过程中，如出现医疗保险相关的重大政策调整或重大疫情及其他不可抗力等，采购人有权根据上述法条变更与中标单位签订的合同内容，包括但不限于中标单价及服务内容等。