采购需求

一、项目概况：

医疗救助是对救助对象参加基本医疗保险给予资助，保障其获得基本医疗保险服务。对救助对象在经基本医疗保险、大病保险支付后，扣除其他各种政策性补偿、补助、减免后，仍难以负担的符合规定的医疗费用，给予适当比例补助，帮助其获得基本医疗服务。遵循托住底线、统筹衔接、公开公正、高效便捷的原则。

为确保新一期茂名市医疗救助业务承办服务项目（2025-2027年）采购顺利开展，保障我市医疗救助对象待遇和结算服务无缝衔接，依据《中华人民共和国政府采购法》、《关于印发〈广东省困难群众医疗救助暂行办法〉的通知》（粤民发〔2016〕184号）、《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（粤民发〔2017〕84号）等文件规定以及《茂名市人民政府关于印发〈茂名市医疗救助实施细则〉的通知》（茂府规〔2022〕5号）第五条“鼓励支持社会力量参与医疗救助。根据《中华人民共和国政府采购法》等法律法规以及本细则规定，通过政府购买服务方式，选择具备城乡居民大病保险结算服务条件的商业保险机构按照非盈利性的方式承办医疗救助中的具体服务事项，购买保险服务费用足额纳入各财政预算，确保项目顺利实施。具体医疗救助承办机构由市人民政府委托（授权）市级医疗保障部门负责组织实施，按政府采购程序确定”等规定，组织开展新一期茂名市医疗救助业务承办服务项目（2025-2027年）采购工作，通过公开招标方式选定1家商业保险公司承办茂名市医疗救助业务承办服务项目（2025-2027年）（2025-2027年），3年承办服务费用总预算为198万元，最终以年度清算金额为准。

二、项目服务要求

（一）服务有关主体

1、项目名称：茂名市医疗救助业务承办服务项目（2025-2027年）。

2、采购人：茂名市医疗保障局。

3、投保人：茂名市医疗保障事业管理中心。

4、中标人：通过公开招标方式确定的1家商业保险机构。

5、被保险人：医疗救助对象。

（二）承保方式和服务期限

中标人需在中标后10个工作日根据项目服务要求与投保人签订服务合同，中标人承办茂名市医疗救助业务服务项目，采购人和投保人对中标人实行统一管理，并将服务质量纳入年度考核内容。

本次项目服务期限从2025年1月1日00时起至2027年12月31日24时止，共3年。

服务期间如遇茂名市医疗保障政策重大调整，采购人可通过与中标人签订补充协议的形式对相关内容进行明确，或结合政策调整具体情况双方共同协商处理。投标人自行考量项目风险。（提供承诺函）

（三）资金筹集和管理

1、医疗救助资金来源主要包括：（1）各级财政部门每年根据本地区开展医疗救助工作实际需要，按照预算管理的相关规定，在年初公共预算和彩票公益金本级留成部分按20%比例中安排医疗救助资金；（2）上级财政补助资金；（3）社会各界捐赠用于医疗救助的资金；（4）医疗救助基金形成的利息收入；（5）按规定可用于医疗救助的其他资金。

2、中标人设立医疗救助基金支出户，主要用于接收市级医保经办机构拨付的医疗救助资金以及支付基金支出款项等，包括用于先行垫付医疗救助对象待遇支出款项和联网定点医药机构结算支出款项等。支出户的利息收入应定期缴入市级医疗救助基金财政专户，并纳入医疗救助基金管理。

3、建立医疗救助预付款制度。市直及各区（县级市、经济功能区）医疗救助预付款的额度按照上年度实际医疗救助支出费用的25%确定（含医疗救助异地就医预付款），由市级医保经办机构在每年1月初测算当年预付款额度，按规定拨付给中标人。医疗救助预付款专项用于困难群众医疗救助结算，每年年末余额结转下一年度抵减预付款额度。

4、建立医疗救助结算备付金制度。由中标人提供一定额度的医疗救助结算备付金，先行垫付与联网定点医药机构或保障医疗救助对象个人结算。医疗救助对象在定点医药机构发生的医疗救助费用由定点医药机构先行垫付，每月与中标人结算一次。

5、市级医保经办机构分别于当年7月底前和12月底前将核准的中标人已实际先行垫付的医疗救助资金按规定拨付给中标人。通过“一站式”联网结算实际支付的医疗救助资金超过预拨资金时，由中标人先行垫付。

（四）承保服务

按《茂名市人民政府关于印发〈茂名市医疗救助实施细则〉的通知》（茂府规〔2022〕5号）规定进行支付，如遇政策调整，按调整后的待遇标准执行。

（五）费用清算

1、购买保险服务费用按各区（县级市、经济功能区）年度实际支出的医疗救助资金总额的0.8%确定，但各区（县级市、经济功能区）每年的购买保险服务费用不超过10万元。购买保险服务费用足额纳入各级财政预算，服务费用每年预算66万元，三年总预算198万元，以年度清算金额为准。

2、每年3月底前，由市级医疗保障部门会同市级财政部门、市级医保经办机构以及医疗救助承办机构按“多退少补”原则，完成上一年度医疗救助资金和购买保险服务费用的清算工作。

3、购买保险服务费用在年度清算完成10个工作日内（中小企业 为5个工作日内），市级医保经办机构将核准的属地年度购买保险服务费用拨付给中标人，确保项目顺利实施。购买保险服务费用主要用于包括系统开发、对接及运维，办公运营、人工成本及税费，履行合同约定服务产生的一切费用等，除此以外，其他费用由中标人自行承担。

（六）服务要求

★1、投标人资格。具备完成本项目结算服务条件的商业保险机构按照非营利性的方式承办医疗救助中的具体服务事项。（提供承诺函或相关证明材料）

2、人员配置管理。

（1）中标人配备医疗救助专职经办人员不少于11人，其中市本级至少4人，县区级至少各1人，派驻到各级医疗保障部门实行合署办公，派驻人员的具体调配由采购人、投保人统筹安排，驻点人员纳入医疗保障部门统一管理和考核。

（2）为保证人员队伍的相对稳定，中标人与采购人、投保人协商医疗救助工作人员的招聘、薪酬等人员管理问题，费用按实际支出核算。

3、办公设备及有关保障。

中标人应当在签订合同后20天内完成完成专职工作人员所有硬件、软件的安排使用，并投入相关运营费用。（提供承诺函）

4、规范服务。

（1）中标人应在采购人和投保人的指导下根据茂名市医疗保障相关政策制定医疗救助经办规程，中标人须按茂名市医疗保障相关政策及医疗救助经办规程开展业务工作。

（2）中标人应当编制每月医疗救助资金支付报表和情况分析表，定期进行风险评估、风险预测，每季度形成风险评估报告，每个年度形成总评估报告，并及时反馈给采购人和投保人，为决策提供依据，根据投保人实际工作需要，协助做好医疗救助等政策调查研究、风险评估、决策后评估、课题研究工作。

（3）中标人应对茂名市医疗救助资金实行专账管理。

（4）中标人应配备相应的信息系统，根据投保人的要求逐步实现与“国家医疗保障信息平台”互联互通和实时管理。

（5）中标方要配合审计机关、监督管理机构等开展监督检查，及时准确地提供与监督事项有关的资料、按要求报送书面材料或说明，按要求完成监督检查整改。

5、中标后，中标人在服务期内不得以任何理由退出（除不可抗力因素）。如遇不可抗拒因素退出的，需提前6个月告知，协商一致后方可解除，并配合妥善做好衔接过渡工作。

（七）承办服务衔接工作

1、中标人自2025年1月1日00时起承办医疗救助业务。中标人应做好与上一合同期承保机构的业务交接工作，并承担业务交接相关费用，确保承保服务无缝连接，不影响经办业务的正常进行和损害医疗救助对象的合法利益。

2、中标人在与投保人签订本合同后30个自然日内与原中标机构完成清算，具体清算由采购人、投保人、中标人共同与原中标机构协商，或中标人聘请中标人和原中标机构认可的审计机构确定。

附：政策依据

1.《中华人民共和国政府采购法》

2.《广东省医疗保障局 广东省民政厅 广东省财政厅 广东省卫生健康委员会 广东省乡村振兴局 广东省政务数据管理局关于印<广东省医疗救助办法>的通知》（粤医保规〔2023〕4号）

3.《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（粤民发〔2017〕84号）

4.《茂名市人民政府关于印发〈茂名市医疗救助实施细则〉的通知》（茂府规〔2022〕5号）

采购包1（茂名市医疗救助业务承办服务项目（2025-2027年））1.主要商务要求

其他商务需求

2.技术标准与要求

附表一：茂名市医疗救助业务承办服务项目（2025-2027年）