三．项目技术要求和有关说明

一、技术服务及要求

依据省发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发〔2013〕134号）、省人社厅《关于做好城乡居民大病保险有关工作指导意见》（苏人社发[2013]108号）和泰州市《关于市区实施城镇居民大病保险有关问题的通知》（泰人社发〔2013〕316号）等文件精神，实施职工和城乡居民大病保险制度。

一、项目概述

职工和城乡居民大病保险，是在职工和城乡居民基本医疗保险基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保险制度的拓展和延伸，是对职工和城乡居民医保的有益补充。通过开展职工和城乡居民大病保险工作，促进政府主导与市场机制作用有效结合，建立健全多层次职工和城乡居民医疗保障体系，进一步减轻职工和城乡居民大病医疗费用负担，有效解决群众因病致贫、因病返贫问题，促进社会公平正义。招标人为泰州市本级的职工和城乡居民基本医疗保险全部参保人员集体向中标人投保，参保人在一个保险年度内发生的合规医疗费用累计自付超过政策规定的额度，由中标人按政策规定和合同约定为参保人提供有关服务，并赔付参保人。

二、基本原则

1、坚持统筹安排，放大效应。充分发挥基本医疗保险与大病保险制度的协同互补作用，加强制度之间的有效衔接，形成保障合力。实现在基本医疗保险保障基础上，为大病患者提供进一步补偿，不断放大职工和城乡居民医疗保险的社会效益，切实解决职工和城乡居民因病致贫、因病返贫的突出问题。

2、坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办职工和城乡居民大病保险，发挥市场机制作用，提高职工和城乡居民大病保险的运行效率、服务水平和质量。

3、坚持责任共担，持续发展。职工和城乡居民大病保险保障水平要与全市经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担职工和城乡居民大病风险的机制。强化基金年度收支平衡，合理测算、稳妥起步、全面覆盖、规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。

4、坚持因地制宜，创新机制。在国家政策确定的原则下，结合泰州市实际，制定并调整泰州市职工和城乡居民大病保险实施方案。完善职工和城乡居民大病保险承办准入、退出和监管制度，不断完善支付制度，引导合理诊疗，建立职工和城乡居民大病保险稳健运行的长效机制。

三、资金筹集

1、筹资标准。2019年，市本级职工和城乡居民大病保险筹资标准为每人每年95元。今后，可以根据职工和城乡居民基本医疗保险和大病保险保障水平的要求，逐步调整大病保险资金筹集标准。

2、资金来源。按照确定的年度职工和城乡居民大病保险筹资标准，从职工和城乡居民基本医疗保险基金或基金结余中划拨，作为职工和城乡居民大病保险资金，实行按年拨付。

四、保障内容

1、保障对象

参保对象为泰州市本级参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员。

2、保障范围

职工和城乡居民大病保险的保障范围与职工和城乡居民基本医疗保险相衔接，参保人在一个保险年度内发生的医疗费用,在按相应的基本医疗保险政策规定补偿后，由大病保险对个人负担的合规医疗费用给予进一步的保障。

合规医疗费用是指政策范围内费用，即参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的、符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定除自费费用以外的医疗费用、医保范围内体内植入材料超过结算封顶以上部分的费用。

3、保险年度

2019保险年度，职工参保人员待遇享受年度为2019年7月1日至2020年的6月30日；城乡居民参保人员待遇享受年度为2020年1月1日至2020年12月31日。其他保险年度类推。

4、保障水平

起付标准：2019保险年度职工和城乡居民大病保险起付标准分别为1万元和1.5万元。今后保险年度的起付标准由市医疗保障局、市财政局等部门于每年6月底前对外公布。

补偿比例：参保人员在医保结算年度内合规医疗费用超过起付标准以上10万元以下（含10万元）的部分，按60%的比例补偿；10万元以上部分的费用，按70%的比例补偿；大病保险赔付不设最高支付限额。个人自付费用低于起付标准（含起付标准）以下部分的费用不享受大病保险。

五、有关要求

1、提升职工和城乡居民大病保险管理服务能力和水平。商业保险机构承办职工和城乡居民大病保险获得的保费必须实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，依规、及时、合理向医疗机构或职工和城乡居民医保参保人员支付大病保险赔付费用。

2、实现职工和城乡居民大病保险与基本医疗保险补偿“一站式”服务。承办职工和城乡居民大病保险的商业保险机构必须派驻人员与市本级医保经办机构合署办公，办理职工和城乡居民大病保险赔付业务，协助、参与职工和城乡居民基本医疗保险运行监管。派驻人员必须按照市本级医保经办机构的要求，服从市本级医保经办机构统一管理。要做好职工和城乡居民大病保险与基本医疗保险补偿的有效衔接，通过职工和城乡居民基本医疗保险信息系统，提供“一站式”即时结算服务，确保职工和城乡居民医疗保险参保人员方便、及时享受大病保险待遇。

经医保经办机构授权，职工和城乡居民大病保险可以依托基本医疗保险信息管理系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化赔付手续，实现市内、外医药费用结算方式、周期等均与职工和城乡居民基本医疗保险支付同步进行。

3、落实承办职工和城乡居民大病保险的商业保险机构责任。承办职工和城乡居民大病保险的商业保险机构，要保障工作用车、办公设备等基本设施，切实承担起运行监管、费用审核、资金结算、政策宣传，查处和办理咨询投诉案件等职责，保证职工和城乡居民大病保险及时赔付，支持医保等有关部门的协调、管理。

4、商业保险机构必须为市本级医保经办机构至少配备8名（其中具备医学类专科以上学历人员2名）工作人员，严格执行劳动保障法律法规，与市本级医保经办机构联合办公，办理职工和城乡居民大病保险赔付业务，协助、参与医保运行监管。

5、商业保险机构应加强项目管理，合理控制成本，按照保险年度实际赔付的大病保险总额，商业保险公司提取的综合管理费总额（含人工成本和车辆使用费等)应控制在1.5%以内。实际控制比例按投标人承诺的限额比例。

6、承办大病保险的商业保险机构不得利用经办大病保险之便推销或者变相推销其他商业保险产品。

7、中标协议期限内，保费付款方式：医保经办机构在保险合同生效后，分别在职工和城乡居民大病保险保险年度的第一个月按参保人数计算保险金额，预付大病保险金至中标单位账户。

8、履约期限：本项目商业保险机构中标协议期限为3年，其中职工和城乡居民医疗保险参保人员待遇享受年度分别是：职工参保人员待遇享受年度为2019年7月1日至2020年的6月30日；城乡居民参保人员待遇享受年度为2020年1月1日至2020年12月31日。其他保险年度类推。

9、承办大病保险的商业保险机构应严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第14号）实施大病保险信息管理，对因管理大病保险获取的个人权益记录信息承担保密责任，不得将个人权益记录信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。

10、承办大病保险的商业保险机构在收到大病保险保费后五个工作日内预付一定比例的周转金（按投标时承诺的周转金比例）用于大病保险日常赔付，当月支出部分在次月5日内补齐。

六、有关信息获取

泰州市《关于市区实施城镇居民大病保险有关问题的通知》（泰人社发〔2013〕316号）、职工和城乡居民基本医疗保险合规医疗费用补偿数据信息和补偿标准等有关政策规定，参与招标的商业保险机构可向医保经办机构咨询获取。

说明：本项目招标文件供应商资格要求、项目需求、评标标准等细则由泰州市医疗保险管理中心负责解释。

二、采购项目完工期或交货期 
职工大病保险服务期为2019年7月1日—2022年6月30日；城乡居民大病保险服务期限为2020年1月1日—2022年12月31日。
三、采购项目交付或执行的地点 
泰州市市本级
四、交付方式及说明 

综合管理费按照医保经办机构和财政部门核定的成本（含人工成本和车辆使用费等，按投标人承诺的保险年度实际赔付的大病保险总额的一定比例（不超过1.5%）以内年度决算结束后支付。