第八章 服务内容及要求
一、采购项目名称:株洲市渌口区2020年城乡居民意外伤害保险采购项目
二、项目概况
根据卫生部、保监会、财政部、国务院医改办《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》(卫农卫发[2012]27号)、国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》(国办发[2014]50号)《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(国发[2016]13号)和《株洲市人民政府关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(株政发[2015]7号)有关文件精神,借鉴周边县市作法,结合我区实际,坚持“政府指导、商业运作”的原则,将我区城乡居民医保参保人员意外伤害保险经办服务项目,以政府购买服务的方式,通过公开招投标确定中标人,履行医疗保险意外伤害服务职能。
三、参保人数及采购预算:¥1093.7295万元(最高限价45元∕人·年),参照2019年全区参保人数243051人,金额1093.7295万元;其中一包123494人,金额557.7705万元;二包 119102人,金额 535.959 万元;(具体人数以2020年6月30日前的系统内缴费参保人数为准)
四、服务要求及说明
1、参保对象:
采购人管理的我区城乡居民医疗保险参保人员均为本合作协议的被保险人,当年实际参保人数(以当年2020年6月30日前的参保人数为准,不含城镇职工医疗保险参保人员)。采购人向一包、二包中标人提供被保险人花名册电子文档,花名册内容包括:姓名、性别、年龄、身份证号码、医保证号、详细地址等个人信息。
2、保险框架协议原则条款
(一)基本原则
采购人将我区城乡居民医疗保险(意外伤害部分)统一委托保险机构进行运营管理。中标单位对本保险经营管理过程的所有行为承担全部法律责任(包括但不限于对合同期内因意外伤害补偿等问题引发的诉讼、仲裁等及由此产生的所有费用承担全部责任),遵守省、市、县关于城乡居民医疗保险的有关政策,做好城乡居民意外伤害保险工作(包括但不限于对我区城乡居民医疗保险参保人员因意外伤害住院治疗进行查勘、核实、监管、补偿、核算及支付等工作),并自觉接受医保管理部门和保险监督管理机构监管。
(二)准入条件
(1)政府和商业保险机构有合作意愿,并明确各自权利、义务和责任。
(2)商业保险机构应当具有独立承担民事责任的能力和抗风险能力;具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度,并具有履行合同必需的设备和专业技术能力。
(3)商业保险机构应当具有健康保险业务资质;具备完善的服务网络,能够组建具有医学等专业背景的专管队伍(其中应保证有医学相关专业人员2人,有经验勘查人员2人),并在定点医疗机构设立即时结报点。
(4)商业保险机构总部同意分支机构参与当地医保意外伤害经办服务工作,并承诺提供医保经办机构相关支持(如人员、车辆等)。
★(5)投标单位为分支机构投标的,须分支机构上级公司同意本分支机构参与本项目服务工作,并承诺对本项目保险超支风险提供连带赔偿责任担保及提供业务、财务和信息技术等方面的支持并提供针对本次项目的授权材料。
3、理赔范围和标准
(1)中标单位必须按照渌口区现行城乡居民医疗保险政策负责待遇支付,如制定了城乡居民医疗保险新政策必须按新政策调整待遇支付。
(2)医疗费用支付标准 :被保险人因突发的、外来的、非本人意愿、非疾病的意外事故和自然灾害造成的非疾病伤害而导致的在医保定点医院或保险人认可的符合城乡居民医疗保险政策规定的可报销的医疗费用,经保险机构审核,扣除基本医疗起付线和政策先行自付费用后,按医保政策规定比例支付〈具体标准参照株县政办发【2018】4号文件执行。
(3)被保险人参保或连续参保期间因意外伤害因果关系而住院的,其发生的医疗费用按照医疗保险金支付标准支付。
(4)报销时间范围:出院时间2020年1月1日至2020年12月31日的无责意外伤害案件。
(5)结算时间:被保险人最迟在保险年度结束后三个月内提出索赔申请,逾期乙方不予受理,甲乙双方于2021年3月31日前完成2020年度保险资金结算。
4、理赔处理
(1)中标单位根据采购人要求建立相关的管理制度和管理流程,具体实施意外伤害事故的查勘、核实、理算、支付、信息建档及协调等管理工作,并接受采购人的监督管理。
(2)对于因意外伤害在定点医院住院治疗的,做到每案必查,自入院24小时内,由医院或参保患者向中标单位报案,中标单位将在24小时内派人进行查勘,并在3个工作日内出具勘察报告,通知院方及患者,对于有责任方的意外伤害住院费用自付;对于无责任方的住院费用按照意外伤害补偿政策进行补偿,补偿资金由中标单位结算,要求中标单位做到患者在医院的“一站式”服务,不能在医院和中标单位之间相互推诿,造成患者报销困难。
(3)对于因意外伤害在县外定点或非定点医疗机构治疗的,参保患者应于入院后24小时内由其本人或其家属电话报告中标单位,中标单位在接到报案后24小时之内派出人员进行现场查勘或通知其异地机构进行异地代勘,并在3个工作日内出具查勘报告给患者,对于无责任方的,患者出院后由患者本人或其家属将理赔资料直接递交至中标单位办理补偿兑付手续。参保患者未及时报案的意外伤害事故,根据患者提供的住院病例资料和中标单位后期调查结果,对属于保险责任的,资料齐全中标单位在10个工作日内履行赔偿保险金义务。对不属于保险责任的,因患者故意或者因无其他特殊原因未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。应当自作出核定之日起三日内向参保患者发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
(4) 医院或参保患者申请给付医疗保险金时,应向中标单位提供渌口区城乡居民医疗证复印件、就诊病人身份证(或户口簿复印件)、住院发票原件、诊断证明书、费用总清单、出院记录复印件、中标单位查勘资料、其他辅助证明、证件等。
(5) 中标单位在接到医院补偿申请后,应在10个工作日内完成审核及赔付工作。
5、理赔流程
(1)由中标单位派驻工作人员与采购人同一院内办公,负责本意外伤害医疗保险日常理赔服务工作,采购人负责在政务中心提供服务窗口(人员由中标单位负责安排)。中标单位提供必要的办公设备(包括专用服务电话以及车辆、勘查设备和设施等),并承担所需的信息网络、培训等经办经费,负责理赔审核、服务与管理等工作。另中标单位应配备法律顾问一名,并承担相关费用。
(2)本意外伤害医疗保险的理赔流程按照相关医保政策文件规定执行。
(3)中标单位接到报案后,应登记报案人身份、与被保险人的关系、报案时间、被保险人姓名、出险详细经过等信息,组织专业人员进行现场勘查并出具勘查报告,作出勘查结论(如拒付参保人补偿要求必须载明拒付理由),并将勘查结论反馈给定点医疗机构或被保险人(按政策须拒付的),与补偿资料一并归档保存。
(4)享受意外伤害医疗待遇的参保者在采购人确定的定点医院住院的,医疗终结后被保险人应与定点医院结清个人自负部分,定点医院定期将意外伤害人员相关资料报保险机构审核后,确保无误再由中标单位将理赔款项支付到定点医院账户 。
(5)异地居住或临时外出的被保险人因意外伤害而住院的,被保险人医疗费用先由本人垫付,医疗终结时,持出院小结、医疗费用总清单、原始发票收据、疾病诊断证明书、入院记录复印件,必要时需提供暂住地居(村)委会、公安部门或交警部门开具的意外伤害证明材料交中标单位审核,再根据病人提供的账户及时支付。
(6)所有理赔资料(包括勘查报告、补偿资料等)及时完整归档,妥善保管。
6、保全处理
(1)本医疗保险应由采购人统一组织投保,原则上不接受个人投保。
(2)被保险人外出务工期间,未中止城乡居民医疗保险关系的,中标单位继续承担意外伤害住院医疗保险责任。
(3)如城乡居民医疗保险关系中止的,意外伤害住院医疗保险关系也随之中止。
五、服务期限
服务期限为壹年,以采购人和一包、二包中标人签订的合同起止日为准。服务合同内容可由双方根据实际情况协商调整,签订补充协议(因机构改革原因,原招标前产生的案例及金额以多方协商及签订合同为准)。
六、投保人、投保方式及签约模式
1、投保人:采购人为本合作协议的投保人,具有按约定向一包、二包中标人拨付保险费义务。
2、保险投保方式:
本意外伤害医疗保险系由采购人统一委托一包、二包中标人代管,一包、二包中标人不得接受未经采购人认可和同意的、在本保单已经生效后的任何加保行为,亦不得接受除采购人外的任何单位以及被保险人个人的退保申请。
3、签约模式:
鉴于参保人员异动较大、分布较广,一包、二包中标人与采购人同意采取“统谈统签”的签约模式,即:采购人将已参加我区城乡居民医疗保险的人员作为被保险人与一包二包中标人分别签署保险协议,并按照协议各条款内容统一执行。
为满足系统操作要求,一包、二包中标人可选择适当条款进行系统操作处理。
七、保险费盈亏机制
本次招标不再设立盈亏结算机制,采取承包制,自负盈亏,中标单位对本保险经营管理过程的所有年度内意外伤害住院报销累计总额若有亏损,全部由中标单位自行承担。因相关政策调整及发生区域性重大疾病等不可预见的因素,造成出险年度费用超支的,由甲、乙双方共同提出具体解决方案。
八、保费支付方式
由采购人分期分笔支付给一包、二包中标人:第一笔支付比例为保费的50%,于保单出具后10日内支付;第二笔保险费支付比例为保费的45%,于当年度9月30日前支付,将保费总额的5%作为服务质保金,合同期满,如未造成不良后果,采购人根据保险公司资金结算、服务态度等情况全额拨付。
九、服务合同相关要求
1、本项目招投标工作完成后,由株洲市渌口区医疗保障局与一包、二包中标人签订城乡居民医保参保人员意外伤害保险经办服务合同,明确双方权利与义务。
2、一包、二包中标人及其所属分支机构应认真履行以协议约定的城乡居民医保参保人员意外伤害保险,协议期内不得单方退出,单方擅自退出者承担相应法律责任和经济赔偿责任。
3、因不可抗拒因素造成协议无法履行的按有关法律规定处理。
4、采购人有权监督、检查意外伤害住院医疗保险的补偿情况,有权对一包、二包中标人补偿资料进行随机抽查,抽查比例不低于10%,一包、二包中标人应积极配合并如实提供相关资料,若发现一包、二包中标人有人情赔付、虚假赔付、错误赔付等行为,采购人有权对一包、二包中标人进行处罚,处罚方法如下:对违规金额处以3-5倍的罚款,并责令中标人追回赔款,罚金从保险公司服务质保金中扣除,并在下年度参与投标评分中酌情扣分。
十、其他事项
1、一包、二包中标人因重大股权变动、减资、合并、分立、解散、依法被撤销、决定申请破产、被申请破产或者由接管人管理其资产以及中国银保监会规定的其他情况,应当明确告知投保人,并按有关法律规定及中国银保监会要求处理后续事项。
2、一包、二包中标人经营城乡居民医保参保人员意外伤害保险业务存在以下行为的,将取消经办城乡居民医保参保人员意外伤害保险业务资格,投保人依法对其及相关责任人追究法律责任。
①未按保险合同履行保险责任和服务职责;
②泄露或者滥用参保人员信息;
③单方违反合作协议,中途退出城乡居民意外伤害医疗保险业务;
④违反保险监管机构禁止的其他行为。
3、未尽事宜按国家相关法律及行业标准执行。
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