用 户 需 求 书

注：用户需求书中，加★项是实质性响应要求。投标人要特别加以注意，必须对此回答并完全满足这些要求。否则若有一项“★”的指标未响应或不满足，将按无效投标处理。

• 项目一览表

采购内容	数量	最高限价	服务期限
医疗责任保险服务	1项	人民币95万元/年	自合同签订之日起1年。

• 医院简介

云浮市人民医院始建于1935年，前身为“云浮县人民医院”，1992年随云浮撤县设市及1994年升格为地级市，更名为现今的“云浮市人民医院”。近十年来，医院的建设发展取得了令人瞩目的成就，现已发展成为云浮地区规模最大的一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体的大型三级甲等综合医院，南方医科大学附属云浮医院，是国家住院医师规范化培训基地及全科医生规范化培训基地、全国综合医院中医药工作示范单位、广东省高等医学院校教学医院、广东省博士后创新实践基地、广东省创伤救治科研中心云浮临床研究基地、广东省中医院协作医院、广东省人民医院合作医院、广州军区总医院军民共建医院。

医院位于广东省云浮市环市东路120号，占地面积16万平方米，建筑面积11.1万平方米，业务用房8.9万平方米，编制床位1200张，实际开放800张，现有员工1224人，其中卫生技术人员707人，2019年门诊量776,509 人次，2019年住院出院人数31,155人，主体楼包括门急诊楼、医技楼、住院楼、肿瘤楼、感染楼、全科医师培训基地等。医院四周群山环抱、山水相映，院内树绿花香、风景宜人。医院功能分区明确，布局合理，设施配套，功能完善，符合现代医学流程，遵循绿色节能、绿色安全、绿色高效和绿色运行的原则。新院的落成启用将大大改善云浮及周边地区广大人民群众的就医条件，为患者提供更完善的门诊、急诊、住院、体检、康复等医疗服务。

为进一步贯彻落实卫生部，国家中医药管理局和中国保监会《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》、广东省司法厅、广东省卫建委、广东保监局《关于加强医疗纠纷人民调解工作的实施意见》和广东省卫建委《进一步做好医疗责任保险投保工作的通知》，为了更好地解决医疗纠纷，为医疗责任保险项目选择合适的保险提供方。

• 项目服务内容:
  • 项目需求

云浮市人民医院医疗责任保险需求包括保险医疗责任保险保障方案、服务要求、其他要求三个部分：

1、保障方案

项目	内容
1．投保人
投保人名称	云浮市人民医院
投保人地址	云浮市云城环市东路120号
2.★被保险人
被保险人名称	云浮市人民医院
被保险人地址	云浮市云城环市东路120号
3.★赔偿限额	累计赔偿限额（即全年累计赔偿限额）：RMB500万元； 其中：每次事故赔偿限额（即每次保险事故赔偿限额）：RMB100万元； 公平原则补偿限额（即每次保险事故公平原则限额）：RMB 5万元； 法律费用每次及累计赔偿限额：RMB50万元
4.★免赔额	无
5.承保基础	期内索赔制。
6.★适用条款	适用条款：《广东省医疗机构医疗责任保险统保条款 2016版》（详见附件Ⅰ）
7.★特别约定	7.1  为高效化解医疗纠纷，充分保障医疗机构的正常诊疗秩序，并体现构建和谐社会之精神，对于赔偿金额在人民币1万元以下（含1万元）的医疗纠纷，被保险人有权通过自行处理与患方达成和解，但亦不因此而排除被保险人通过其他合法途径处理此类医疗纠纷的权利，保险人有权了解医疗纠纷的处理情况；被保险人通过自行和解方式与患方达成赔偿协议后，保险人应根据此赔偿协议进行保险赔付。每个保险年度被保险人通过自行和解方式处理此类案件的赔偿金额累计不超过总保费的10%，自行和解次数不限。 7.2  经双方协商一致，保险人认可被保险人通过依法设立人民调解委员会达成的调解协议作为保险理赔依据，保险人授权依法设立人民调解委员会的人民调解员对于赔偿处理额度在人民币2万元以内的医疗纠纷案件可自主主导医患纠纷当事人达成调解协议，保险人依据调解协议和保险合同约定负责赔偿。 7.3  在保险期限内发生的保险事故结案后，患方如因后续治疗再次提起赔偿请求，经法院判决或仲裁裁决确定应由被保险人继续承担的医疗损害赔偿费用以及因患方再次提起赔偿请求而产生的应由被保险人承担的法律费用，保险公司亦应负责赔偿。 7.4  本保险采用医务人员不记名的方式，被保险人的医务人员保险人数达到实际应保险人数的90%以上（含90%）属于足额投保，低于90%的属不足额投保，当被保险人的实际医务人员数变更（包括增加或减少）超过投保医务人员数的10%时，被保险人应及时向保险人申报变更后的医务人员数，并根据实际增加或减少的医务人员数以及保险期间的剩余期限增加或由保险人退还相应的保险费。 7.5  在保险单中列明的保险期间或追溯期内，按照注册所在学校统一组织的临床实习或统一组织的毕业实习安排在被保险人处进行实习的实习生：（1）经指导医师同意并按照指导医师的要求在从事诊疗活动过程中发生医疗损害造成患者人身损害，患者或其近亲属或代理人在保险期间内首次向被保险人提出索赔，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿；（2）经指导医师同意并按照指导医师的要求在从事诊疗活动过程中造成患者人身损害，被保险人、指导医师、实习生及患方均无过错，患者或其近亲属或代理人在保险期间内首次向被保险人提出索赔，基于公平原则，依法院判决或仲裁裁决或经依法设立人民调解委员会调解，应由被保险人承担的经济损失补偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。 7.6  在保险单中列明的保险期间或追溯期内，按照注册所在医疗机构统一组织的临床进修安排在被保险人处进修的医务人员：（1）在从事与其资格相符的或经指导医师同意并按照指导医师的要求从事诊疗活动过程中发生医疗损害直接造成患者人身损害，患者或其近亲属或代理人在保险期间内首次向被保险人提出索赔，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿；（2）在从事与其资格相符的或经指导医师同意并按照指导医师的要求从事诊疗活动过程中发生医疗意外直接造成患者人身损害，被保险人、指导医师、进修医务人员及患方均无过错，患者或其近亲属或代理人在保险期限内首次向被保险人提出索赔，基于公平原则，依法院判决或仲裁裁决或经依法设立人民调解委员会调解，应由被保险人承担的经济损失补偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。 7.7  被保险人根据外聘合同聘用以及根据卫生行政部门制定的帮扶政策聘用的外聘医务人员（或正常会诊）的非本医疗机构的医务人员视为被保险人的医务人员。 7.8     被保险人向保险人请求赔偿金的诉讼时效期间为3年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 7.9     保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用（包括可能产生的案件受理费、勘验费、鉴定费、律师费、解剖费等)以及其他必要的、合理的费用(包括代表被保险人参加医疗损害鉴定或医疗事故鉴定或庭审的人员因参加上述活动而产生的差旅费以及专家咨询费)，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。 差旅费实报实销，差旅费指：必要合理的交通费和住宿费，按《财政部关于调整中央和国家机关差旅住宿费标准等有关问题的通知》财行〔2015〕497号中其他人员标准实报实销。 被保险人应尊重保险人对诉讼的抗辩意见。但不应排除被保险人上诉、申请鉴定人出庭、重新鉴定的权利。
8.保险期限	共12个月（以北京时间为准）。自合同签订之日起计算
9.追溯期	连续投保追溯期设定： 连续投保，本保险追溯期从首次投保合同生效之日起算，最长不超过三年。
10.★赔偿处理	依据附件Ⅱ：《广东省医疗责任保险赔偿处理办法》、附件Ⅲ：《保险索赔、理赔处理程序预案》
11.司法管辖	中华人民共和国司法管辖（不含港、澳、台地区）
12.保费支付	依据保险合同约定执行：一次性向乙方交付全额保费。 成交人凭以下有效文件与采购人结算： （1）合同； （2）成交人开具的正式发票； （3）成交通知书。

2、服务要求

1. 组织实施条款

为保证与投保人/被保险人建立良好的保险合作关系，承保保险公司应切实履行以下服务，并组织实施。

• 成立专项服务小组

项目专项服务小组应按照以下方式组成：

姓  名	职      务	办公电话	手机
	应为专项服务小组领导人员
	应为专项服务小组专项客服人员（至少1名，负责日常服务、参加评鉴会等）
	现场服务人员（负责勘查等工作）
	……

1.2 协助被保险人建立医疗执业风险管理及防范制度

（1）医疗执业风险管理及防范制度

承保人应配合广东省医责险统保机制，对被保险人进行必要的风险防范服务，不定期和被保险人与保险经纪人举办研讨活动，共同探讨、总结保险及风险管理方面的经验，在保险期内，配合保险经纪人针对被保险人的风险情况，提出有针对性的防灾防损建议。承保保险公司需建立防灾防损基金（总保险费的3%），用于防灾防损工作的组织和实施，防灾防损基金由承保人提取，在财政部规定使用范围内由保险经纪人统一组织用于为被保险人进行防灾防损的工作。若被保险人当年未使用或仅使用了部分防灾防损基金，则未使用部分的基金可累积使用。

（2）培训制度

保险合同有效期内，承保人应协助保险经纪人为投保人/被保险人集中举办至少一次保险和风险防范培训，以提高投保人/被保险人相关人员的保险与风险管理知识。培训计划由江泰保险经纪股份有限公司、承保保险公司共同协商确定。

1.3 承保与出单

保险公司应配备客户服务专员及相应设备，协助保险经纪公司为投保人办理承保出单手续。

2. 理赔服务

2.1 理赔程序

遵循本招标书需求保险保障方案中附件Ⅳ《医疗责任保险赔偿处理细则》及附件Ⅴ《保险索赔、理赔处理程序预案》。

2.2 理赔时效

（1）快速理赔

保险人特设案件分派系统，并匹配理赔专家，以最高效简洁的流程服务于被保险人。具体表现如下：

发生保险责任范围内事故后，对事实清楚，法律责任明确，属于保险责任事故的医患纠纷案件，自保险人完成核赔，且与被保险人达成一致起，按下表所示承诺：

  1．1万以下的赔案，3个工作日内作出赔付；

  2．5万以下的赔案，5个工作日内作出赔付；

  3．20万以下的赔案，7个工作日内作出赔付；

  4．30万元以下的赔案在10个工作日内作出赔付；

  5．30万元以上的赔案在15个工作日内作出赔付。

（2）核损时效制

保险人在进行现场查勘后，就初步核损金额，在收到被保险人提交的完整索赔资料，经医调委评鉴或合议程序处理的，收到合议决定、调解协议书副本和相关材料后，在下述规定时间内作出理赔决定，以便快速理赔。

1．索赔金额在人民币5万元（或等值外币）以下的，应在5个工作日内向被保险人提出异议，若在上述时间内未提出异议的，即视为双方就赔偿结果达成一致。

2．索赔金额在人民币30万元（或等值外币）以下的，应在7工作日内向被保险人提出异议，若在上述时间内未提出异议的，即视为双方就赔偿结果达成一致。

3．30万元以上的赔案（或等值外币）以上的，应在10工作日内向被保险人提出异议，若在上述时间内未提出异议的，即视为双方就赔偿结果达成一致。

2.3 保险公估人服务

承保人承诺：本项目出险后：1、承保人如聘请公估人负责理赔，必须得到被保险人及保险经纪公司的认可；2、若出险后保险合同双方对于事故的保险责任和赔偿金额的认定不能达成一致时，应被保险人要求，应通过协商确定保险公估人，委请公估人的所有费用由承保人负担。在此情况下，赔案由公估人与承保人共同处理。承保人的主要任务是协助公估人工作，由公估人出具最终理算报告。

2.4 定期提供理赔统计报表

承保人应于每季度最后一个月的15日前向被保险人及保险经纪人提供理赔统计报表，报表应包括损失发生的时间、地点、损失原因、估损金额、定损金额、赔款等与赔案处理有关的信息。

2.5 保险理赔主要单证说明

承保人应本着高效解决医疗纠纷、优化理赔流程的原则，办理理赔事宜。具体理赔单证的提供以《广东省医疗责任保险赔偿处理办法（暂行）》以及《保险索赔、理赔处理程序预案》的约定为准。

3、★其他要求 ：

• 采购人聘请江泰保险经纪股份有限公司广东营业部为保险经纪人，为采购人及各被保险人医疗责任保险项目提供保险经纪服务。报价人及最终确定的承保人尊重江泰保险经纪股份有限公司广东营业部代表采购人所提涉保要求，尊重其所发挥的督促、协调作用，并认为保险经纪人能为保险双方的顺利合作起到应有的积极作用；中标供应商/最终确定的承保人同意以所收含税保费的25%支付给江泰保险经纪股份有限公司广东营业部作为保险经纪费用。
• 本项目接受中标单位按照中国保险监督管理委员会《关于加强财产保险共保业务管理的通知》要求安排共保及再保，但中标单位必须作为主承保人负责承保、理赔服务，不得将承保、理赔服务分配其他参与共保公司服务。

附件Ⅰ：广东省医疗机构医疗责任保险统保条款（2016版） 

总则

第一条  本保险合同由保险合同文本、保险条款、投保单、批单、补充协议或修正文件以及其他文件组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条  凡在广东省内依照中华人民共和国法律（不包括香港、澳门及台湾地区法律，下同）设立、有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构（以下简称“医疗机构”），均可作为本保险合同的被保险人。

保险责任

第三条  在本保险合同中列明的保险期间或追溯期内，被保险人及其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动工作中造成患者人身损害，患者或其近亲属或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担经济赔偿责任的以下情形，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。

（一）患者在诊疗活动中受到损害，被保险人及其医务人员有过错的，包括但不限于以下情形：

1、医务人员在诊疗活动中未向患者或者其近亲属说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员未及时向患者或者其近亲属说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同意的；

2、医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务；

3、患者或其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗护理规范的诊疗活动；

4、被保险人非故意违反有关诊疗护理规范的。

（二）因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷造成患者损害，患者向医疗机构请求赔偿的。

第四条  在保险单中列明的保险期间或追溯期内，被保险人及其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动过程中无过错行为，患方亦无过错，但患者仍产生了人身损害，且被保险人及其医务人员的诊疗行为与患者的人身损害之间存在事实上的因果关系，患者或其近亲属或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出补偿请求，依法院判决或仲裁裁决或经广东和谐医患纠纷人民调解委员会调解，基于公平原则应由被保险人承担的经济损失补偿责任，保险人在本保险合同约定的赔偿限额内负责赔偿。

第五条  保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用（包括可能产生的案件受理费、勘验费、鉴定费、律师费、解剖费等）以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（包括代表被保险人参加医疗损害鉴定或医疗事故鉴定或庭审的人员因参加上述活动而产生的差旅费以及专家咨询费），保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。

本条所涉及的费用均属法律费用范畴，以下简称“法律费用”。

责任免除

第六条 下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：

（一）被保险人及其医务人员的故意行为；

（二）被保险人的医务人员在酒醉或药剂麻醉状态下进行诊疗活动；

（三）战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖活动、罢工、骚乱、暴动；

（四）核反应、核子辐射和放射性污染，但使用放射器材进行治疗发生的赔偿责任，不在此限；

（五）地震、雷击、暴雨、洪水等自然灾害。

第七条 因下列情形造成患者损害，保险人不负责赔偿：

（一）被保险人及其医务人员从事与其资格不符的诊疗活动的；

（二）被保险人及其医务人员从事未经国家有关部门许可的诊疗活动的；

（三）被保险人被吊销执业许可证或其医务人员被取消执业资格或受停业、停职处分后仍继续进行诊疗活动的；

（四）被保险人及其医务人员使用未按国家有关规定获得批准的药品、消毒药剂和医疗器械的；

（五）被保险人及其医务人员在正当的诊疗护理、治疗范围外使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；

（六）被保险人及其医务人员为疫苗受种者接种疫苗导致不良反应所引起的索赔，但被保险人及其医务人员存在过错的情形不在此限；

（七）输入不合格血液的，但被保险人存在过错的情形不在此限；

（八）被保险人及其医务人员采用的非为诊疗活动所必须的整形及美容行为引起的索赔；

（九）患者自杀的情形，但被保险人及其医务人员在诊疗活动中存在过错的情形不在此限。

第八条 下列损失、费用和责任，保险人也不负责赔偿：

（一）与被保险人存在雇佣关系的员工的人身伤亡，但其作为患者接受治疗时导致的人身伤亡不在此限；

（二）罚款、罚金或惩罚性赔款及申请强制执行费；

（三）其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。

赔偿限额与免赔额

第九条  赔偿限额包括每次事故赔偿限额、累计赔偿限额、每次保险事故公平原则限额、法律费用每次事故赔偿限额、法律费用累计赔偿限额。赔偿限额由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载明。

第十条  本保险合同不设免赔额。

保险期间

第十一条   除另有约定外，保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。

保险人义务

第十二条   订立本合同保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明本合同保险合同的内容。对本合同保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十三条   本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十四条   保险事故发生后，投保人、被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，保险人应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十五条   保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，应当在30日内做出核定并通知被保险人，对于属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿保险金的协议后10日内，履行赔偿义务。

保险人按照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。

第十六条   保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十七条   订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿保险金的责任。

第十八条   投保人应按照合同约定的期限和方式一次性全额缴纳保险费。

第十九条   被保险人应遵守《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》及其实施细则、《护士条例》以及国家及政府有关部门制定的相关法律、法规及其他规定，加强管理，教育医务人员遵守诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，采取合理的预防措施，尽力防止保险事故的发生。

保险人可以对被保险人遵守前款约定的情况进行检查，向投保人、被保险人提出消除不安全因素和隐患的书面建议，投保人、被保险人应当在力所能及，合理限度内认真付诸实施。

投保人、被保险人未按照约定履行上述安全义务的，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。

第二十条   保险人对被保险人及其医务人员的专业资格、使用药品和医疗器械及其他各项医疗条件进行查验时，被保险人应积极协助并提供保险人需要的用以评估有关风险的详情和资料。但上述查验并不构成保险人对被保险人及其医务人员的专业资格、使用药品和医疗器械及其他各项医疗条件符合相关法律、法规或规定的确认。保险人将所发现的缺陷或危险书面告知被保险人后，被保险人应在力所能及，合理限度内及时采取整改措施。

投保人、被保险人未按照约定履行上述安全义务的，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。

第二十一条 在保险合同有效期内，被保险人资质等级等本合同载明的重要事项发生变更或保险标的危险程度显著增加的，被保险人应当及时书面通知保险人，保险人应及时办理批改手续或调整保险费。

被保险人未履行前款约定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。

第二十二条 知道保险事故发生后，投保人、被保险人应当：

（一）尽力采取必要的措施，避免或减轻对患者人身的损害，并防止赔偿扩大，

（二）及时通知广东和谐医患纠纷人民调解委员会及保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

（三）按照规定向有关部门报告，并按照规定的程序进行或申请进行调查、分析、鉴定。妥善保管有关的原始资料，不得涂改、伪造、隐匿或销毁，并对引起不良后果的药品、医疗器械等现场实物按照有关规定进行封存并妥善保管，以备查验；允许并且协助保险人进行事故调查。

第二十三条 被保险人收到患者或其近亲属或其代理人的损害赔偿请求时，应立即通知广东和谐医患纠纷人民调解委员会及保险人。未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其近亲属、代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于未经保险人同意而被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，如不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。

第二十四条 被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。必要时，保险人可以以法律规定的第三人名义参加有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件并给予必要协助。

对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。

第二十五条 被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和材料：

（一）保险单正本、被保险人或其代表填具的索赔申请书；

（二）患者或其近亲属向被保险人提出索赔的相关证明和资料；

（三）有关医务人员的资格和执业证明、被保险人与有关医务人员的劳动关系证明；

（四）患者完整的病例资料：患者伤残的，应当提供司法鉴定机构依法出具的伤残鉴定报告；患者死亡的，应当提供公安机关或医疗机构出具的死亡证明书等有关证明和资料；

（五）事故情况说明、赔偿项目清单；

（六）已经国家批准或认可的司法鉴定机构、医疗事故技术鉴定机构进行过鉴定的，应提供司法鉴定意见书、医疗事故技术鉴定书；

（七）被保险人与患者或其近亲属或其代理人签订的赔偿协议书或和解书；经法院判决或法院调解的，应提供法院判决书或法院调解书；经仲裁裁决或调解的，应提供仲裁裁决书或仲裁调解书；

（八）广东和谐医患纠纷人民调解委员会出具的专家分析意见书、评鉴会决议书、合议会决定书；

（九）广东和谐医患纠纷人民调解委员会认为其他有必要的单证；

（十）投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。

赔偿处理

第二十六条 本保险合同采用期内索赔制。

期内索赔制是指保险责任的承担以索赔发生为基础：凡在保险单中列明的保险期间或追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动中造成患者损害，患者或其近亲属及代理人首次向被保险人提出损害赔偿请求的时间在保险期间内的，本保险予以负责。即保险人承担保险责任的前提条件是必须同时满足：

• 患者接受诊疗活动及因此导致人身损害的时间必须在保险期间或追溯期内；
• 患者或其近亲属及代理人因上述人身损害首次向被保险人提出损害赔偿请求的时间必须在保险期间内。连续投保本保险，首次投保合同生效之日前患者或其近亲属及代理人已经对同一事由提出过索赔请求（无论之前已提出的索赔请求是否采用书面形式或再次提出索赔请求的索赔金额或事故原因等情况是否与已提出的索赔请求一致）的，保险人不负责赔偿。

第二十七条 发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：

（一）发生保险条款第三条的保险事故，保险人在每次事故赔偿限额内计算赔偿；

（二）发生保险条款第四条的保险事故，保险人在每次保险事故公平原则限额内计算赔偿；

（三）在保险期间内，保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不超过累计赔偿限额。

（四）保险事故发生后，对于应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及经保险人同意支付的其他法律费用，保险人在人身损害赔偿金额以外另行计算，但赔偿限额不超过保险合同约定的法律费用每次及累计赔偿限额。

（五）在任何情况下，保险人实际赔偿金额都不应超过本保险合同中所约定的各项赔偿限额。

第二十八条 本保险条款第三条所指经济赔偿责任参照《侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《医疗事故处理条例》规定计算，具体赔偿项目包括：

（一）患者因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费；

（二）患者因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费；

（三）患者死亡的，除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第（一）项规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用；

（四）患者或其近亲属遭受精神损害，经仲裁机构或法院判决、或经广东和谐医患纠纷人民调解委员会酌情评鉴所需支付的精神损害抚慰金。

第二十九条 被保险人给患者造成损害，被保险人对患者应负的赔偿责任经和解、调解、诉讼或仲裁等程序已经确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向患者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，患者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。

被保险人未向患者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。

第三十条   投保人、被保险人应当投保全部医务人员，发生保险事故时，投保医务人员数不足实际医务人员数的，则保险人按照投保医务人员数与实际医务人员数的比例赔偿。

第三十一条 发生保险事故时，如果被保险人就其损失在有相同保障的其他保险项下也能够获得赔偿，则本保险人按照本保险合同的相应责任限额与其他保险合同及本合同的相应责任限额总和的比例承担赔偿责任。

第三十二条 发生保险责任范围内的损失，应由有关药品、消毒药剂、医疗器械提供机构负责赔偿的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对以上有关责任方请求赔偿的权利，被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况。

被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。

保险事故发生后，在保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的，保险人不承担赔偿责任；保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿权利的，该行为无效；由于被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。

第三十三条 被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第三十四条 在广东和谐医患纠纷人民调解委员会主持下医患双方达成人民调解协议，或医患双方达成自行和解协议，保险人依此人民调解协议或自行和解协议及其他相关文件做出理赔决定并支付赔款后，不再接受医、患双方纠纷当事人就本案已处理医疗损害事实的其他赔付责任，除非经司法诉讼或仲裁程序确定，但保险人就本案的保险赔付总额仍以保险合同约定的最高赔偿限额为限。

争议处理

第三十五条 因履行本保险合同发生的争议，由合同当事人协商解决。协商不成的，提交本保险合同约定的仲裁机构仲裁；保险合同中未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，合同当事人可依法向人民法院起诉。

第三十六条 本保险合同的争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门、及台湾地区法律）。

其他事项

第三十七条 除法律另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，保险人不得解除合同。

第三十八条 本保险合同成立后，投保人可随时书面通知保险人解除本保险合同。保险责任开始前，投保人要求解除本保险合同的，应当向保险人支付相当于保险费的2%的费用作为退保手续费，保险人应当退还保险费；当符合本保险合同的约定情形时，保险人要求解除保险合同的，不得向投保人收取手续费并应退还已收取的保险费。

保险责任开始后，投保人要求解除合同的，自通知保险人之日起，本保险合同解除，保险人将已收取的保险费，扣除按照自保险责任开始之日起至合同解除之日止期间与保险期间的日比例计收的保险费后，退还剩余部分的保险费；当符合本保险合同的约定情形时，保险人也可提前15日向投保人发出解约通知书解除本保险合同，并按保险责任开始之日起至保险合同解除之日止期间与保险期间的日比例计收保险费后，退还剩余部分的保险费。

释义

除非另有约定，本合同中有关名词的定义如下：

1、医务人员：

是指在被保险医疗机构执业的经过国家有关部门考核、批准或承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员。在本保险合同中，卫生技术人员也包括医疗管理人员、外聘医务人员、进修生、规培生、外请会诊医务人员、符合多点执业条件的医务人员；在被保险医疗机构进行城乡医院对口支援、支援基层，与被保险医疗机构签订医疗机构帮扶或托管协议、来自同一医疗集团或同一医疗联合体在被保险医疗机构多点执业的医务人员；在被保险医疗机构参加慈善或公益性巡回医疗、义诊、突发事件或灾害事故医疗救援工作，参与实施基本和重大公共卫生服务项目的医务人员。

2、医疗事故：

指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

3、医疗损害：

医疗机构及其医务人员在诊疗活动中因执业过失造成的患者人身损害。

4、诊疗活动

指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病做出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。本保险合同中诊疗包含护理工作，护理工作主要是指医疗机构的医务人员的下述行为：密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供护理相关的健康指导。

5、保险事故

指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

6、追溯期：

指保险合同当事人在保险合同中约定的从保险期间起始日向前追溯的一段时间,保险人对该段时间内发生且患者或其近亲属或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出赔偿请求的保险事故按照本保险合同约定承担赔偿责任。

7、重要事项：

直接关系保险双方当事人利益或足以影响保险人确定保险费率的各种因素。如被保险人的名称、所有制和经营性质、执业范围变更、医疗机构类型等。

8、从事：

投身到某项事业中去，是指一种固定的职业行为。

9、每次事故赔偿限额：

即保险人所承担的每次保险责任事故或同一原因引起的一系列保险责任事故的赔偿限额。

10、累计赔偿限额：

即在本保险合同约定的保险期间内保险人所承担的被保险人关于保险责任的最高赔偿限额。

11、广东和谐医患纠纷人民调解委员会：

依托于广东省人民调解员协会并经广东省司法厅备案设立的专业性医患纠纷第三方人民调解组织，受理调解广东省辖区内医疗机构与患者之间的医疗纠纷，以专业的角度组织专家对医疗责任保险事故进行性质认定、责任认定和赔偿损失认定，该等认定结果可直接作为保险公司的理赔依据。

12、与当时的医疗水平相应的诊疗义务

即当时当地同一等级医疗机构的医疗水平相应的诊疗义务。常规情况下是否尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务按照是否执行诊疗护理规范进行判断。非常规情况须采取必要诊疗措施的，须由两名以上医疗专家根据实际情况作出专业判断，一致认定此种措施确属必须，否则按常规情况予以判断。如法律法规有释义的依照法律法规的规定。