• 采购需求

一、项目背景及项目概况

《湖南省人民政府关于加快发展现代保险服务业的实施意见》（湘政发〔2015〕7号）明确“支持各级医保机构与保险机构深度合作，加强基本医疗费用的管理和审核，提高医保基金使用效率”。《湖南省人民政府办公厅关于加快商业健康保险的实施意见》（湘政办发〔2016〕101号）明确“稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量”。

1、项目名称：湘潭市岳塘区城乡居民基本医疗保险异地就医报销委托承办和医疗保障基金监管服务采购项目

2、预算金额：1970000元。

结算方法：异地就医报销委托承办服务费费用按实际承办经费金额4%计算，医疗保障基金监管服务费按照25万元/年计算。

3、付款方式：按合同约定支付。

4、服务期限：2020年10月1日至2023年12月31日止。

二、保障对象范围

湘潭市岳塘区（含高新区、昭山示范区）城乡居民基本医疗保险参保人员。其中对异地联网结算的进行网上审核，对异地非联网结算的按医保政策进行手工报销，同时对异地就医的真实性、合理性、是否重复报销等行为进行调查、核实、回访等。

三、服务范围和内容

1、服务范围：分为异地就医报销委托承办和医疗保障基金监管两大部分。

2、服务内容：

异地就医报销：岳塘区（含高新区、昭山示范区）城乡居民医保参保对象异地就医发生的医药费用。其中对异地联网结算的进行网上审核，对异地非联网结算的按医保政策进行手工报销，同时对异地就医的真实性、合理性、是否重复报销等行为进行调查、核实、回访等。

（1）及时受理联网及非联网结算业务，做好台账登记，并建立电子档案。

（2）安排专人、专属查勘工具，及时负责异地就医报销业务真实性的调查，医疗费用的核查、资料的收集和待遇的认定，在规定时间内完成结算支付工作。

（3）建立相应的内部考核管理机制，密切配合做好考核工作。

（4）重点加强医疗费用审核管理，严防出现过度医疗等违规行为的出现。

（5）突出异地就医报销服务质量与日常业务监管，保障偿付能力和规范服务。

医疗保障基金监管：

（1）二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；对基层医疗机构，重点查处挂床住院、虚计费用、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。

（2）对社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

（3）针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

（4）其他医保监管事务性服务。

四、服务要求

1、第三方机构应按照合同要求加强服务能力建设，并定期对委派人员进行专业培训和服务质量考评。

2、应建立完整的异地就医报销业务工作相关制度，包括档案管理制度、回访制度、咨询服务及投诉受理制度等。

3、应在国有或国有控股的商业银行设立异地就医报销项目保险资金收入、支出账户，实行独立核算，确保异地就医报销资金储存、使用、结算、支付、报销等符合政策及相关制度的规定。

4、第三方机构应在岳塘区医保局的统一协调和安排下建立异地就医报销项目工作管理信息平台，实现异地就医报销信息系统与城乡居民医保信息系统对接工作，开通专门的服务热线，方便群众咨询、投诉、报案等。加强非联网结算信息系统的管理与维护，严格用户权限管理，确保信息安全。承办商业保险机构要签订保密协议，对参保人员信息负有保密责任。

5、应建立信息资料报送制度，每月需将异地就医报销信息月报表、基金运行及管理情况等相关资料报送至岳塘区医保局及岳塘区医保事务中心。及时分析异地就医报销资金的运行情况，确保医保基金的安全、平稳运行。

6、第三方机构应积极配合岳塘区医保局建立城乡居民异地就医报销业务协调机制，做好政策宣传，不得误导公众，不得减少或夸大保障范围，不得搭售任何其他商业保险产品。严格执行保密协议，不得泄露或利用参保人员个人信息资料。

7、异地就医报销项目基金应严格执行医保基金财务和会计制度，专款专用，规范票据管理、现金管理，实行封闭运行。建立异地就医报销项目基金内部审计制度，并定期邀请审计部门开展异地就医报销项目保险资金审计，强化外部监管。

8、每年度的异地就医报销项目资金进行结算后，第三方机构必须在结算后十五个工作日内返还结余资金。

9、充分利用现有医保基金监管形式开展医疗保障基金监管工作，包括现场督查考核、利用中公网智能审核医疗费用、手机查房等方式。

10、现场督查考核包括现场随机核查、夜查房和随机抽查病历资料三种方式。原则上协议医疗机构每年现场监督检査不少于2次，夜查房每月抽检医疗机构2-3家。

11、采取商业保险机构与区医保局联合办公的模式，区医保局负责对商业保险机构委派的工作人员进行专业培训和日常答疑，委派人员经考核合格后方可上岗工作，接受区医保局和保险机构的双重管理。基金监管方面需组建医疗保险第三方监管服务中心，实行双重管理模式。人员、机构由承办公司管理，业务接受医保局监督管理，承办公司明确内设机构与职责，确保服务监管到位。

12、药店巡查或医疗机构巡查稽核人员除具有大专以上文化外，需要配备一半以上具有医药专业或者临床医疗从业经历或者医院管理经验人员。

13、采购人交代的其他与本项目实施有关的任务。

14、承办期限为2020年10月1日至2023年12月31日止，承办协议原则上一年一签。由区医保局对承办的商业保险机构进行考核和监管，承办期限内如考核不合格，或存在违规违纪违法行为，区医保局可解除承办协议，报区人民政府同意后另行确定承办的商业保险机构。

五、考核制度

本项目异地就医报销委托承办服务和医疗保障基金监管服务分开考核，具体考核实施办法和考核细则成交人中标后应当配合采购人完善详细考核办法和评分细则。

1、岳塘区医保局负责组织对岳塘区异地就医报销项目工作情况进行考核，实行年中抽查考核，年底(协议到期前)综合考核。

2、考核结果与是否足额结算第三期异地就医报销项目保费挂钩。

3、第三方机构异地就医报销项目工作获得市级以上政府或主管部门荣誉奖励，工作创新取得明显成效、做出特殊贡献，经岳塘区医保局认定后考核可酌情加分。

4、第三方机构异地就医报销项目工作，受到政府及其主管部门通报批评，由岳塘区医保局审核确定后予以适当考核扣分。

5、第三方机构发生严重违约或造成社会不良影响行为的，将解决承办协议，取消承办资格，全额扣除盈利率，并全额清退异地就医报销项目结余资金。

6、考核结果确定后，岳塘区医保局根据异地就医报销项目承办协议和考核得分情况将考核保费结算拨付第三方机构。

7、考核主要内容：包括报销服务情况、资金管理使用情况、医疗费用审核的准确性、结算支付的时效性及群众满意度等内容。