用户需求书

简要说明：本项目要求的技术指标中，凡所列“★”号条款为关键性条款，未响应或不满足将导致无效投标。

采购项目内容	服务供商 家数	经办服务费率最 高限价（%）	服务地点	服务期限
肇庆市公务员医疗补助保险服务	2 家	≤年度实际支出的公务员医疗补助统筹资金实际支付资金总额的 2.5％	肇庆市行政区域内采购人指定地点	2020 年度-2022 年度 （即 2020 年 7 月 1 日00 时至2022 年 12 月 31 日 24 时）

一、项目概况

根据《肇庆市公务员医疗补助实施方案》规定，肇庆市公务员医疗补助经办服务交由商业保险机构承办。采购人肇庆市医疗保障局现通过公开招标方式选取两家具有从事本项目的经营范围及履行合同所必需的设备和专业技术能力的商业保险机构负责为肇庆市公务员提供医疗补助保险服务。

二、基本原则

公务员医疗补助是建立在我市职工基本医疗保险、生育保险、大病保险基础上的一项重要医疗保障制度，实行政策制度统一、属地管理、分级负责、经办服务统一原则。商业保险机构承办遵循高效便捷、成本可控、服务优质原则，以及充分利用现有医保经办机构资源。市级负责全市统一经办服务规范、信息系统开发等，指导各县（市、区）及高新区开展公务员医疗补助经办业务。

三、项目具体要求

（一）服务对象

商业保险机构服务对象主要包括：机关及参照公务员法管理事业单位的工作人员及其退休人员，以及公益一类、二类事业单位的工作人员及其退休人员（以下统称“参保人”）。

（二）具体服务内容

中标的商业保险机构负责承办公务员医疗补助统筹资金涉及的全部经办服务业务，统筹资金支付范围具体包括：生育医疗费用、高额医疗费用、长期护理费用、因公出国出境费用等。商业保险机构负责推进医保信息化建设，以社会保障卡或医保电子凭证为载体，推行参保人员凭卡就医、挂号、结算、信息查询等服务，实现业务“一站式”办理、医疗费用“一站式”结算、待遇“一站式”享受。生育医疗费用、高额医疗费用、长期护理费用等待遇报销，由定点医疗机构垫付的，由商业保险机构按月与其实行按项目付费结算。零星报销费用，先由个人垫付后，用人单位或参保职工按规定向商业保险机构提交报销相关资料。零星报销费用，商业保险机构按照医保待遇支付流程核准后，按规定支付给参保职工。

（三）经办服务管理要求

1、资金管理

各级医保经办机构负责将公务员医疗补助统筹资金按月划入中标商业保险机构账户，用于支付相应待遇。

2、经办服务费用

公务员医疗补助中标商业保险机构承办所需服务费用，由市直及各县（市、区）、高新区财政根据实际需要安排购买服务资金，纳入财政预算。截止 2022 年 12 月底前，购买经办服务费用按不超过市直及各县（市、区）、高新区当年度公务员医疗补助统筹资金实际支付资金总额的 2.5％（不含个人账户支付金额），具体费率通过本次招标方式确定，但每个地区每年最高不超 50 万元。服务费包括但不限于：公务员医疗补助“一站式”结算和零星报销信息系统开发、维护等费用，以及经办人员、办公设备等开展公务员医疗补助业务相关费用。

3、信息系统对接

支持商业保险机构信息系统与基本医保、大病保险、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。商业保险机构要及时掌握参保人医疗费用情况，加强与医保经办机构衔接，为参保人提供“一站式”即时结算服务，确保参保人方便、及时享受公务员医疗补助待遇。

4、结算管理

每年 2 月底前，商业保险机构根据基本医疗保险、大病保险、公务员医疗补助等已结算待遇信息进行统一比对，对尚未申请公务员医疗补助待遇的参保人，可根据基本医疗保险、大病保险等信息系统记录医疗费用情况直接核算相应待遇。经用人单位或参保人确认后，商业保险机构按规定支付到参保人的社会保障卡金融账户

（如有特殊情形的，可选取其他银行账户）。

5、年度结算

每年 4 月 10 日前，中标商业保险机构中标商业保险机构与医疗保障部门按“多退少补”原则，完成上一年度公务员医疗补助资金和经办服务费用结算。商业保险机构应聘请由双方认可的第三方专业机构进行结算评估，评估费用由商业保险机构承担。

（四）监督管理要求

1、资金安全管理

市医疗保障局定期对商业保险机构当期收支进行评估，保险费结余累计达到 1.5个月的，各级医保经办机构暂停公务员医疗补助资金拨付。

2、加强经办业务指导

医保经办机构负责指导商业保险机构做好公务员医疗补助“一站式”结算及零星报销的信息系统改造，参照基本医保、大病保险等制度好的经验做法，协助商业保险机构并做好年度结算工作。

3、严格履行合同

商业保险机构要积极履行合同，要规范资金管理，实行单独核算，确保资金安全和偿付能力，主动接受政府部门监督。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。商业保险机构违反合同约定，或出现其他严重损害参保人权益的情形，市医疗保障局依据有关法律法规或合同约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。

4、强化责任义务

商业保险机构建立公务员医疗补助信息报送制度，向参保单位及参保人公开公务员医疗补助支付流程、结算效率等情况，主动做好公务员医疗补助经办服务，主动接受政府部门及参保单位监督。

四、项目服务因素的需求

（一）服务场所响应服务的需求

1、采购人要求中标商业保险机构在肇庆市内提供自有或租赁的固定场所作为服务场所并为本项目一线经办人员（派出人员）提供服务，或供应商承诺中标后按上述要求设置服务场所并提供相关服务。采购人也可以要求中标商业保险机构派出的一线经办人员到市县两级医疗保障局直接提供服务。

2、中标商业保险机构按要求提供的服务场所作为本项目合同履约的要求需列入本项目采购合同管理，该合同需要依法公开。中标商业保险机构在中标后未按要求签订合同履约，视为拒绝履行合同义务，采购人可以依法主张有关权利。

3、供应商提供投标文件需要按照“关于服务场所所需证明材料的情况说明”提供包括但不限于以下的证明材料复印件来佐证自己满足采购人要求服务场所的需求：

①法人或者其他组织的营业执照等证明文件；

②提供自有的固定场所作为服务场所，并为本项目一线经办人员提供服务的， 需提供固定场所自有产权证复印件、本项目拟派出人员购买的本单位社保记录，其中，最近一次购买的社保记录日期不得超过开标当日半年以上；

③如提供租赁的固定场所作为服务场所，并为本项目派出人员提供服务的，需提供租赁合同复印件、本项目拟派出人员购买的本单位社保记录，其中，最近一次购买的社保记录日期不得超过开标当日半年以上。

4、如果供应商由于自身原因在该项目投标期间未能设置服务场所来投标响应服务场所的需求，可以在其投标文件中承诺在中标后的签订合同环节按采购人要求服务场所的服务需求完成设置服务场所，并需在承诺中明确提供服务场所的方式：提供自有的固定场所作为服务场所并为本项目派出人员提供服务的方式或提供租赁的固定场所作为服务场所并为本项目派出人员提供服务的方式，以及在投标时在其投标文件提供了投标人按招标文件要求为本项目拟派出人员购买的本单位社保记录， 其中，最近一次购买的社保记录日期不得超过开标当日半年以上。

（二）服务团队的需求

政府采购活动面向中国境内，考虑到当前国内有些直辖市按照半年打印一次社保记录的现状，因此，服务团队的社保记录时间设置为最近一次购买的社保记

录日期不得超过开标当日半年以上。全市范围实施公务员医疗补助情况下，投标人需要安排服务团队的人员数量不少于 32 名，具体由采购人根据各县（市、区） 及高新区实施公务医疗补助程度适当核减一定数量人员，减轻中标人成本负担， 具体如下：

（1）项目负责人

投标人派出至少 1 名为其已经购买了社保的人员作为本项目负责人，负责本项目从领取中标通知书开始至合同验收完成的相关工作。

采购人设置社保记录时效的说明：投标文件提供了投标人按招标文件要求为本项目拟派项目负责人购买的本单位社保记录，其中，最近一次购买的社保记录日期不得超过开标当日半年以上。

（2）一线经办人员: 各县（市、区）及高新区全面实施公务医疗补助制度情况下，投标人需拟派项目实施人员不少于 32 人，一线经办人员具备医学、药学、医疗保障学等医疗补助相关专业要求，且须为大专学历及以上，每县（市、区） 一般派驻不少于 2 名人员，市级不少于 5 名，具体人员调配由采购人负责安排。

人员待遇：必须为一线经办人员购买国家规定的“五险一金”，薪酬、福利等待遇由中标人负担，全年待遇不低于 5 万元，市县镇三级城乡可适当拉开差距（不包含投标人为其缴纳社保、住房公积金等该由投标人负担的费用）。

（三）工作职责

1、人员安排：派驻到肇庆市医疗保障局、各县（区）医保局及市社保基金管理局（统称为“派驻单位”），由中标商业保险机构及派驻单位共同管理，派驻人员应保持相对稳定，人员调动需经派驻单位同意。派驻人员的具体调配及安排由采购人确定。

2、市级派驻人员负责全市医疗补助工作，协助市县两级医保局做好基本医疗保险政策咨询、档案管理等工作，协助市县两级医疗保障局开展定点医疗机构巡查、稽核等工作。

3、市级以下派驻人员在医疗保障部门指导下负责理赔资料的收集、初审、上报，参保资料的信息录入、校对、上传，零星结算的资料录入等工作，协助市县两级医疗保障局开展定点医疗机构巡查、稽核等工作。

4、一线经办人员需根据采购人的要求负责医保相关工作和与本项目履约相关的其他工作，未经采购人同意不得从事与本项目无关的工作，保障补助对象能及时获得医疗补助服务。

5、中标商业保险机构应按本项目有关要求，配合政府有关部门制订服务流程并向社会公布；负责协助对补助对象进行资格（身份）核定；建立服务网络， 提供相关服务；在确保补助对象的个人信息和隐私安全的前提下；配合政府有关部门组织开展医疗补助宣传活动、专项医疗补助活动等工作。

（四）服务机构

1、投标人在肇庆市应设立中心支公司以上分支机构，具备完善的服务网络， 配备医学专业背景的专职工作人员，具有较强的医疗保险专业能力。

2、参与投标前，还未在肇庆市设立分支机构的，需由其总公司出具书面承诺在中标后两个月内设立分支机构（如投标人为总公司的，需作出书面承诺在中标后两个月内设立分支机构），并由广东省保监局出具支持函予以监督实施。

3、投标人的服务网点应能覆盖医疗补助所在区域的所有县区（包括端州区、高要区、鼎湖区、肇庆高新区、四会市、广宁县、怀集县、德庆县、封开县）， 能够向参保人提供便捷、优质的客户服务。

五、商务要求

（一）服务期限

2020 年度-2022 年度（即 2020 年 7 月 1 日 00 时至 2022 年 12 月 31 日 24 时）。

（二）验收方式

全市公务员在肇庆市社保定点医院可按照肇庆市医疗补助标准，享受医疗补助“一站式”结算服务及零星报销。

（三）考核制度

1、采购人将对中标商业保险机构的服务行为和服务质量要求每年由第三方评估机构进行评估，评估费用由中标人支付。第一年评估不合格的，采购人有权要求中标商业保险机构对服务行为和服务质量进行整改，服务质量连续两年不合格的，采购人有权单方终止合同，不承担任何赔偿责任，重新选定商业保险中标机构。

2、采购人将建立对中标商业保险机构的考核制度，可每年或半年对中标商业保险机构进行考核，中标商业保险机构须自觉接受采购人的医疗补助工作管理指导与监督检查。

3、由采购人组织监督考核小组对中标商业保险机构相关工作进行监督评价， 包括对中标商业保险机构履行投标承诺的考核评价。

4、采购人如邀请专业审计机构对中标商业保险机构进行审查，中标商业保险机构须积极配合，不得拒绝接受审查。检查内容包括但不限于：是否严格履行合同要求；是否按时按规定赔付被保险人医疗费用；服务质量是否达到要求等。

5、中标商业保险机构应每月、每季度、每半年、每年向采购人、采购人提交专用金使用情况分析报告及成本分析报告。

6、中标商业保险机构须建立自我评价机制，对承保过程中出现的各种问题汇总并从专业角度提出合理化意见，并按考核年度向采购人、采购人提交自我评价报告。

7、中标人需无条件协助有关部门的廉政审查工作。

（四）保密要求

1、中标人泄露参保个人信息资料或将参保人信息资料用于其它用途，造成较大社会影响的，采购人可单方终止违约中标商业保险机构合同，违约中标人应将医疗补助金剩余部分全额退回肇庆市医疗保障局；造成个人损失的，违约中标人应当依法承担赔偿责任。

2、中标人要严格按照基本医保、大病保险、医疗补助等有关法律法规的规定， 加强报销信息管理，加强信息安全保护，控制相关信息的使用范围，防止信息外泄和滥用。对因管理报销或协助采购人开展工作获取的社会医疗保险信息承担保密责任。

（五）投标报价

1、本项目的报价为“经办服务费率费率”。

2、“经办服务费率费率”报价不得高于年度实际支出的公务员医疗补助统筹资金实际支付资金总额的 2.5％，但每个地区（县级为一个单位）每年最高不超 50 万元。报价高于 2.5%均为无效报价否则，报价取小数点后一位。

3、本项目不接受有选择性的投标报价，只允许报一个费率。

4、经评标委员会审核，满足招标文件要求且进行了政策性价格扣除后，以评标价格的最低价者定为评标基准价，其价格分为满分。

价格得分=（评标基准价/有效投标报价）×价格评分权重

5、投标人应根据自身实力及风险承受能力，结合自身承接同类项目近年的赔付情况， 进行合理报价。

6、评标委员会认为投标人的报价明显低于其他通过资格性、符合性审查投标人的报价，有可能影响服务质量或者不能诚信履约的，应当要求其在评标现场合理的时间内提供书面说明，必要时提交相关证明材料；投标人不能证明其报价合理性的，评标委员会应当将其作为无效投标处理。

（六） 付款方式

每年 4 月 10 日前，中标商业保险机构与医疗保障部门按年度实际医疗补助支付资金结算服务费用金额。

（七） 履约担保

为保证中标人在服务期内按要求履约，中标商业保险机构应在本合同签订后 10 个工作日内向采购人出具履约保证金履约保函，其格式应为不可撤销的见索即付的保函，履约保函金额为人民币捌拾万元整（￥800000.00 元），该保函的有效期为自生效之日起至服务期满。

（八）分配机制

采购人对中标商业保险机构任务分配办法：结合每年考核情况（首年任务分配除外），按区域合理分配服务范围，采购人不确保每家中标商业保险机构的任务量，原则上优先分配服务质量好的中标商业保险机构。