采购需求

A标段采购需求：

一、项目背景概述

根据《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号）、《关于转发句容市卫生局等四家单位句容市城乡居民意外伤害（含疾病身故）保险实施办法的通知》（句政办发〔2013〕3号）、《句容市城乡居民医疗保险管理暂行办法》（句政发〔2019〕121号）, 以及镇江市级统筹等相关文件规定，为促进政府主导与市场机制作用有效结合，建立健全多层次医疗保障体系，优化医疗保险的经办服务,进一步减轻居民大病医药费用负担，有效解决群众因病致贫、因病返贫问题，促进社会公平正义。

二、项目基本原则

（一）坚持以人为本、统筹安排。充分发挥城乡居民基本医保和大病保险制度的协同互补作用，加强制度之间的有效衔接，充分发挥城乡居民基本医保和意外伤害（含疾病身故）保险制度的协同互补作用，形成保障合力,为大病患者提供进一步补偿，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫的突出问题。

（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，发挥市场机制作用，提高城乡居民医疗保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持责任共担，持续发展。城乡居民大病保险、意外伤害（含疾病身故）保险保障水平要与全市经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担城乡居民大病风险的机制。强化年度收支平衡的原则，合理测算、稳妥起步、全面覆盖、规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。

三、项目资金来源

（一）资金来源。

1.城乡居民大病保险资金直接从城乡居民医保基金中划拨。在承保期限内，按合同约定拨付。

2.城乡居民意外伤害（含疾病身故）保险由由政府财政投入，直接从预算资金中划拨。在承保期限内，按合同约定拨付。

（二）保费标准。

1.城乡居民大病保险保费标准：2021年按每人每年不高于140元测算。后两年的保费根据相应上年社平工资、上年承保经营状况以及医疗费用增长等因素，双方按照“收支平衡、保本微利”原则协商确定，但年增幅不得超过10%。

2.城乡居民意外伤害（含疾病身故）保费标准：标准为每人每年10元。

 四、实施对象

（一）城乡居民大病保险 全体句容市城乡居民基本医疗保险参保人员，预计2021年度参保人数为41.59万人，2022-2023以实际参保人数为准。

投标人在投标时按上述提供的人数进行测算并报价。

（二）句容市城乡居民意外伤害（含疾病身故）保险保障对象为全体城乡居民参保人员。

投标人在投标时按上述提供的人数进行测算并报价。

五、保障内容

（一）城乡居民大病保险

1.保障范围

大病保险主要保障参保人员享受句容市城乡居民基本医疗保险补偿后,按《句容市城乡居民医疗保险管理暂行办法》以及镇江市级统筹等相关文件规定，年度内个人负担超过一定水平和特殊重大疾病门诊住院病种个人负担的合规医疗费用。

合规医疗费用是指符合《镇江市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《镇江市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》规定内的医疗费用，不含个人按比例先付部分、超出最高限价以上部分、特药个人支付、生育个人支付部分等。

2.保障水平

（1）参保人员发生的医保制度内住院费用，基本医疗保险报销后，年度内个人自付累计达15000元以上、10万元以下（含10万元）部分，大病保险基金支付60%；10万元以上部分，大病保险基金支付70%。

（2）重大疾病大病保险待遇：1、患慢性肾功能衰竭门诊进行的透析治疗，基本医疗保险报销后个人支付部分，大病保险基金再给予支付70%。2、按患规定范围内的其他特殊重大疾病门诊诊治病种，基本医疗保险报销后个人支付部分，大病保险基金再给予支付20%。3、凡第一诊断是城乡居民其他特殊重大疾病保障范围的18种病种，实施定点救治并采取全程规范化治疗的，发生的医保制度内住院医疗费用的个人支付部分，大病保险基金再给予支付50%。

（3）在校学生大病二次补偿。按句政发（2009）50号文规定的本市户籍在校学生患白血病、恶性肿瘤住院和放化疗所发生的医疗费用，居民医疗保险报销后个人支付部分按80%给予补偿。学生补偿封顶8万元，骨髓移植不设封顶线。

参保人员大病保险就医执行城乡居民基本医疗保险规定。

3.承保期限

自2021年1月1日至2023年12月31日止。每个自然年度为一个保险年度，每年年初分别签订合作协议。

（二）城乡居民意外伤害（含疾病身故）保险

1.保障范围

意外伤害（含疾病身故）保险主要保障参保人员在保险年度内发生意外伤害（含疾病身故）后给予一定补偿。

2.保障水平

（1）参保人员在60周岁以下发生的疾病身故，保险支付1500元；60周岁以上发生的疾病身故保险支付500元。

（2）参保人员因意外伤害导致身故，保险支付给予10000元；

（3）参保人员发生意外伤害导致伤残，根据市政府《关于转发句容市卫生局等四家单位句容市城乡居民意外伤害（含疾病身故）保险实施办法的通知》（句政办发〔2013〕3号）文件，执行保险行业残疾评定标准给予不同等级保险金支付。

3.承保期限

自2021年1月1日至2023年12月31日止。每个自然年度为一个保险年度，每年年初分别签订合作协议。

六、盈亏控制

（一）城乡居民大病保险

1．投标人应准确测算本项目成本及利润，加强项目管理，合理控制成本，按照实际中标价的总额，提取一定比例的综合管理费（含人工成本)。综合管理费（含人工成本)应控制在大病保险中标价的5.5%以内，具体以中标结果为准。承保人不得将保险准备金列入综合管理费支出项目。

2. 合同期内，根据“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制商业保险机构盈利率，如遇政策调整，支付范围和标准按新政策执行。大病保险实际保费=中标保费收入-综合管理费收入（含人工成本)

年度内应付医疗费用小于大病保险实际保费，即视为盈利。当年盈利的部分，采取分段累进的方式，分别返还承保人和大病保险基金：盈利率在大病保险实际保费的5%以内的部分返还承保人70%，返还大病保险基金30%；盈利率在5%－10%之间的部分返还承保人和大病保险基金各50%；盈利率超过10%以上的部分，全部返还大病保险基金。

年度内应付医疗费用大于大病保险实际保费，即视为亏损。当年亏损的部分，采取分段累进的方式，分别由承保人和大病保险基金承担：亏损率在5%以内的由承保人和大病保险基金各承担70%和30%；亏损率在5%－10%之间的部分由承保人和大病保险基金各承担50%；亏损率在10%以上的全部由大病保险基金承担。

大病保险中标保费收入的4%部分纳入年终考核，由医保部门按保险年度对承保人的经办服务进行满意度考核，年终按照考核结果按比例支付考核款。

3.在保险期限内，由于政策调整原因导致的额外支出由大病保险基金承担。

4.鼓励承保人参与医疗行为监管，通过监管查出违规行为并得到证实的纳入考核加分。

（二）城乡居民意外伤害（含疾病身故）保险 投标人对此保险项目盈亏自负。

两个承保险种单独按年计算盈亏，项目结算年度与《句容市城乡居民医疗保险管理暂行办法》规定的结算年度保持一致。

七、项目报价要求

1. 综合管理费率报价不高于5.5%。

2. 承保人应对报价进行认真核算与审核，如报价违反中国银保监会相关规定，由承保人公司自行承担后果。

3. 投标人综合管理费（含人工成本）提取标准不能满足招标文件要求或高于5.5%的，将被视为未实质性响应的投标。

八、项目实施要求

（一）承保的商业保险机构获得的大病保险保费必须实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力，依规、及时、合理向医保部门或参保人员支付赔付费用。

（二）承保的商业保险机构要做好与城乡居民基本医疗保险的有效衔接，具备完善的健康保险信息管理系统并与城乡居民保险信息系统相互衔接，实现准确便捷的结算服务，确保参保人员方便、及时享受待遇。

（三）经句容市医保管理部门授权，商业保险机构可以依托医疗保险信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化赔付手续，实现市内、市外医疗费用结算方式、结算周期等均与城乡居民基本医疗保险支付协同进行。

（四）承保的商业保险机构需建立合署办公方案，具体内容包括：合署办公人员的岗位配备、办公设施的配备、合署办公职责、工作机制和流程、费用调查赔付、审核稽查办法、查处和办理咨询投诉案件等职责。

（五） 承保的商业保险机构需建立业务培训和政策宣传方案，承保的商业保险机构需建立业务培训和政策宣传方案，主要内容包括：培训计划的安排、培训内容、培训的目标；政策宣传的时间安排、方式方法等内容。

（六）承保的商业保险机构不得利用经办保险之便推销或者变相推销其他商业保险产品。

（七）承保期间保费付款方式

1.城乡居民大病保险 医保部门在保险合同生效后，按约定的参保人数计算保险金总额，预留保费金额的4%作为考核款后，在保险合同约定的时间按月拨付全年保费的8%到中标单位账户。被保险人所发生的符合城乡居民大病医疗保险的医疗费用，由医保部门先行垫付理赔，中标单位应每月会同医保部门核算上月的大病保险理赔情况，形成报表后于每月25日前报送医保部门并将理赔款缴纳至医保部门指定的账户。

2.城乡居民意外伤害（含疾病身故）保险 医保部门在保险合同生效后，按约定的参保人数计算保险费总额，并在保险合同约定的时间内转账至中标单位账户，保险年度内增加的参保人数年底清算。被保险人所发生的符合城乡居民意外伤害（含疾病身故）保险责任内身故、残疾的的，由中标单位直接理赔给被保险人。

（八）本项目商业保险机构中标协议期限为3年，承保期限从2021年1月1日至2023年12月31日止。分为3个保险年度：第一个保险年度为2021年1月1日至2021年12月31日止；第二个保险年度为2022年1月1日至2022年12月31日止；第三个保险年度为2023年1月1日至2023年12月31日止。项目合同一年一签，医保部门根据需要对项目组织审计或考核，并保留根据审计或考核结果终止合同的权利。项目结算年度与句容市城乡居民医疗保险规定的结算年度保持一致。

（九） 承办大病保险的商业保险应严格实施承保险种的信息管理，与医保部门签署保密协议。对因管理上述保险而获取的个人信息记录承担保密责任，不得将个人信息记录用于管理上述保险以外的其他用途，不得向第三方交换。

（十）承保的商业保险机构要按月向医保部门提供大病保险统计报表和分析报告，按要求公布保险资金收支情况、参保人员医疗费用补偿情况等信息。

九、服务承诺要求

（一）承诺按句容市医疗保险政策和医保目录管理规定，规范开展保险服务。

（二）承诺按月向采购人提供统计报表和分析数据，按要求公布保险资金收支情况、参保人员医疗费用补偿情况等信息。

（三）承诺按现有结算办法及医保管理规定及时支付保险理赔款。

（四）承诺遵守招标文件中的盈亏控制要求。

（五）承诺按采购人要求提供驻点、巡查稽核等保险专项服务。

（六）承诺按采购人要求配备16名以上合署办公人员，年龄在35周岁以下，全日制大专及以上学历，优先配备有医学专业人员。上述人员需在签订合同后一个月内到位，在指定地点合署办公，并配齐办公人员的必备设施（办公桌椅、外查车辆一辆、电脑、录音录像等电子设备），按医保部门要求，服从其统一管理。

合署办公人员要根据医保部门要求配备统一着装，人工成本原则上不低于6.5万/年，每年工资总量增幅不低于8%，具体人员工资增长及日常管理考核办法，与医保部门协商后确定。

（七）承诺负责将本单位的健康保险信息管理系统与现有的居民大病保险业务结算系统实现数据对接，并承担保密责任，不用于其他用途，不向第三方泄露。

（八）承诺遵守《句容市城乡居民医疗保险管理暂行办法》以及镇江市级统筹中的相应规定，如遇相关部门要求终止合同时应能够按要求及时执行合同终止手续。

（九）其他有价值的优惠条款或服务承诺。

投标人需针对上述（一）-（八）条服务承诺要求，逐条进行承诺和表述，如未逐条承诺将视其为未实质性响应的投标。

 

附：城乡居民大病保险费用测算表

年度	参保人数（人）	总支出（万元）	实际人均费用支出（元/人）
2018	432156	3377.65	78
2019	422964	4632.09	110
2020年（截止8月底）	415950（预计全年415990人）	2998.24（预计全年数据为4997）	预计全年人均费用为120（今年受疫情影响，一定程度上减少了支出）