采购内容及要求

一、说明

  根据《浙江省扶贫办公室等4部门关于印发浙江省低收入农户医疗补充政策性保险工作实施方案的通知》（浙扶贫办〔2019〕16 号）和《浙江省乡村振兴局关于公布低收入农户医疗补充政策性保险省级入围目录企业名单的通知》规定执行本次项目招标采购。本次参保范围为泰顺县范围内低收入农户医疗补充保险，预计人数为14161人，参保保费最高为150元/人/年，以实际参保人数结算费用。

▲根据《浙江省乡村振兴局关于公布低收入农户医疗补充政策性保险省级入围目录企业名单的通知》，本次投标单位须是2021-2023年低收入农户医疗补充政策性保险省级入围目录企业。

二、采购内容及技术要求

（一） 保险内容：

根据《浙江省乡村振兴局关于公布低收入农户医疗补充政策性保险省级入围目录企业名单的通知》文件精神，各投标单位所投保险内容不得低于省级目录企业承诺赔付条件，其中：

（二） 保费：本项目保费综合单价为150元/人/年。

（三）保险服务基本要求

1、对主管、副主管人员的要求：

（1）主管：全面负责医保与业务经办的落实与监督工作。

（2）副主管1: 负责综合事务组、前台业务组；协助主管，开展工作。

（3）副主管2: 个案审核组、医院审核组、协助主管，开展工作。

（4）副主管3: 问题监控核查组、财务档案组；协助主管，开展工作。

2、各组的组长重点监督组内人员工作完成的情况，并对任务完成的质与量的进行日常指导与考核；副组长原则上由经验丰富的人员担任，负责具体业务的经办落实，各组的职责不限于以下要求：

（1）综合事务组：工作指导与监督、筹资宣传与会务等工作、服务与效能、教育培训、内部日常考核、工资核算、车辆调度、投诉举报受理、报表与文秘工作。

（2）前台业务组：现场咨询、登记备案、收件登记、查询告知、特殊病种备案、参保数据修正、电话咨询与回复。

（3）个案审核组：窗口医疗费用个案报销的初审、复审。

（4）医院审核组：医院刷卡医疗费用的初审、复审。

（5）药店监控审核组：药店医保交易实时监控、药店刷卡医疗费用的初审、复审。

（6）问题核查组：大额票据的住院真实性比对、（意外伤）事件原因与过程的调查取证、骗保案件核查取证、两定单位的日常巡查稽核及其违规事件的调查、对内部审批件经办业务的稽核（包括个案审核组、医院审核组、药店监控审核组的业务等）。

3、对各个镇（乡）卫生医院（含民营医院）以上的定点医院，实施组长分片负责制，落实监管责任；对县内人民医院、中医医院等业务量较大的医院（含民营医院），实施驻派管理人员（含编外人员）定点监督，定期轮岗，组长协助，副主管负责制。实施定期日常巡查与专项巡查。

4、派驻人员的人数及其工作职责。县各个镇（乡）每个点至少派驻1名专业人员负责理赔工作。

5、中标方应实行低收入农户医疗补充保险业务单独核算。

6、▲中标供应商须在县域范围内具备1个（含）以上营业网点。

（四）承诺保费

本招标项目投标人所提供的投标价应根据《开标（报价）一览表》格式提供承诺。

中标方本着保本微利或保本微亏的原则，建立利益调节机制。对保费直接赔付额（只包括赔付给参保低收入农户的资金额，不包括为开展这项服务而发生的人力投入、交通费、办公费、税费等其他支出）低于投标方承诺赔付率额度时，应提取投标方承诺赔付率额度保费收入与直接赔付额的差额，由承保方按照投保方要求，用于次年保险扶贫等支出。对保费直接赔付额高于保费总额105%以上时，经协议双方协商适当提高保费额度。

三、调查件调查费用的风险调节机制

1、调查后反馈的材料，必须真实、全面，符合事实情况，备有调查笔录和证人证言、医疗机构出具的证明等，以证明调查的真实性。

2、完善调查工作流程管理，详细登记调查件的发出与回复，严格比对核查反馈结果。为保证调查质量和调查时效，从交付给中标方调查件开始时，进行登记计时，要求在30天内完成并反馈调查结果；从调查件交付中标方调查开始计时，超过30天没有反馈调查结果或者反馈后无效的，按照以下处置：

①超过30天后，没有反馈调查结果或者反馈后结果无效的件，按报销件时限要求，应将报销款先行拨付给农户，按办结处置。中标方必须完全承担并愿意承诺：因中标方未履行调查的时限与要求，中标方应完全愿意承担并承诺，医保报销款汇款后的全部责任风险。全部责任风险是指：因中标方未履行调查的时限与要求，中标方要承担因假票据、病情虚假、存在第三方责任的外伤等原因的骗保案件的全部责任风险。

3、中标方要严格把关调查要求与流程，严格奖惩制度。如发现中标方调查人员弄虚作假，故意隐瞒事实真相，伪造调查取证经过，调查件笔录内容与事实真相不符，导致骗保事件发生的，该件报销款由中标方负责承担，并追究相关调查人员与中标方的责任，情节严重案情重大的移交公安、司法部门。

四、其他要求

（一）理赔费用报销件审核质量与时限要求

1、个案审核组的理赔费用报销件，因任务重、工作量大、全部为人工审核，容易出现审核错误，要加强业务培训指导和日常审核稽核等，要求个案审核组的人员，结算后的报销金额的准确率达到98%-102%之间。

2、一般报销件，要求在5个工作内容完成初审、复审、审批和汇款。

3、一般外伤类报销件，要求在10个工作日内完成初审、复审、审批和汇款。需要进行穿插进行，为群众提供便捷的服务。

▲中标供应商须承诺在签订合同后1个月内联合县医疗保障局开通“一站式”结算系统。

（二）政策宣传与业务学习培训要求

1　 中标（成交）方要加强对工作人员、镇（乡）工作人员、村居干部，开展多层次的政策宣传与业务培训。

2　 中标（成交）方应以镇（乡）为单位，通过电视、广播、报纸、制作宣传单、开展咨询活动等方式向辖区内低收入农户宣传保险内容、报案电话、理赔程序等。

3　 宣传培训须在合同签订之日起一个月内完成。

（三）派驻车辆的使用要求

中标（成交）方须提供不少于1辆车（含驾驶员）用于保险理赔工作。派驻车辆况的要求：行驶公里数在10万公里内，使用时间不超过5年；另外应提供应急车辆1辆，用于稽核等工作。

注：已办理车辆行驶证的提供行驶证和车辆照片以及公里数证明资料；尚未办理行驶证的提供购车发票和当地车管所颁发的临时行驶牌、车辆照片以及公里数证明资料,所有证明资料均需提供原件扫描件加盖公章。

（四）保险公司履行保险人的全部责任和义务，包括保险赔付、人员配置和信息网络建设等。

（五） 因农户理赔时间上存在滞后性，本年度理赔的截止时间，需延续到次年的7月份。

（六） 中标（成交）方应深入宣传和主动、便捷做好赔付工作，力求实现应赔尽赔。若采购人发现中标（成交）方服务工作不够深入，理赔不够及时、不全面、出现有效投诉等情况，可以给予警告和每次扣除履约保证金的5%。采购人可以适时组织对理赔情况进行随机抽查，抽查发现应赔付未赔付的金额未超过12%（含12%）的，采购人责令中标（成交）方限期整改；抽查发现应赔付未赔付的金额超过12%的，责令中标（成交）方限期整改，继续履行赔付义务，并按照抽查比例及其应赔付未赔付额予以处罚，处罚金由采购人收回用于扶贫事业，处罚金不计入赔付额。该处罚金计算办法：处罚金=抽查中发现应赔付未赔付金额×参保低收入农户人数/抽查人数。

五、付款方式

1、中标（成交）方在收到中标（成交）通知书后签订合同前，中标方应提供合同总金额5%的履约保证金。保险理赔结束后十个工作日内，招标人无息退还中标（成交）方合同履约保证金。

2、低收入农户医疗补充保险协议签订后一个月内一次性支付合同总价款。

3、本项目保险期限为一年，从2021年1月1日至2021年12月31日止。一年到期后，若中标（成交）方服务优良，采购人可再续签一年合同，续签最多不超过2次。中标（成交）方须根据合同要求承担该保险期限内低收入农户医疗补充保险。若采购人不续签第二年保险合同的，中标（成交）方应严格全面履行已经签订的合同，仍然有利益调节资金的，按照采购人要求汇入指定账户用于其它主体承保的保险费或其他扶贫项目支出。