招标文件
采购内容及技术要求
一、总则
1.1 供应商一旦参与本次采购活动，即被视为接受了本磋商文件的所有内容，如有任何异议，均需在答疑截止时间前以书面形式提出。
1.2 供应商须对所投产品、方案、技术、服务等拥有合法的占有和处置权，并对涉及项目的所有内容可能侵权行为指控负责，保证不伤害采购人的利益。在法律范围内，如果出现文字、图片、商标和技术等侵权行为而造成的纠纷和产生的一切费用，采购人概不负责，由此给采购人造成损失的，供应商应承担相应后果，并负责赔偿。供应商为执行本项目合同而提供的技术资料等归采购人所有。
1.3 投标人必须对所投所有服务进行报价，否则按无效投标处理；
1.4 本技术规范要求提出的是最低限度的基本技术要求，并未对所有技术细节作出规定，投标人应提供符合本技术要求和国家标准、行业标准的优质产品。
1.5 投标人产品与本技术要求不一致时，投标人应在磋商响应文件中予以说明，并由评标小组鉴定投标人产品能否达到要求。如投标人没有在磋商响应文件中提出异议，则视为投标人提供的产品完全按照本采购文件要求。
1.6 本采购文件中涉及的金额均以人民币为单位计算。
二、说明
根据《浙江省扶贫办公室等4部门关于印发浙江省低收入农户医疗补充政策性保险工作实施方案的通知》（浙扶贫办〔2019〕16 号）和《浙江省乡村振兴局 浙江省财政厅关于进一步做好低收入农户医疗补充政策性保险工作的通知》规定执行本次项目招标采购。
参保人数：
本次参保对象为平阳县范围内低收入农户，参保保费为150元/人/年。合同期限内新增认定的低收入农户，中标供应商需在当月投保当月生效，最终以实际参保人数结算费用。
三、采购内容及要求
第一条 保险内容：
各投标单位所投保险内容不得低于以下赔付条件。
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保险理赔范围 |
最高赔付（元） |
赔付比例说明 |
总赔付限额 |
保费 |
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1.未纳入基本医疗保险规定范围的医疗费用（医保目录外费用，包括门急诊和住院医疗） |
10000 |
一年费用累计2000元（含）以上部分，理赔50%，年理赔金额累计不超过10000元。 |
总赔付上限不超过105%，赔付下限为90%。 |
150元/人 |
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一年费用累计2000元以下由低收入对象个人承担 |
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2.住院补助 |
3600 |
因意外伤害或疾病住院，根据实际住院天数给予每天生活补助20元，一次住院最高90天，全年累计最高180天 |
第二条 保费：本项目保费综合单价为150元/人/年。
（三）保险服务基本要求
1、对主管、副主管人员的要求：
（1）主管：全面负责医保与业务经办的落实与监督工作。
（2）副主管1: 负责综合事务组、前台业务组；协助主管，开展工作。
（3）副主管2: 个案审核组、医院审核组、协助主管，开展工作。
（4）副主管3: 问题监控核查组、财务档案组；协助主管，开展工作。
2、各组的组长重点监督组内人员工作完成的情况，并对任务完成的质与量的进行日常指导与考核；副组长原则上由经验丰富的人员担任，负责具体业务的经办落实，各组的职责不限于以下要求：
（1）综合事务组：工作指导与监督、筹资宣传与会务等工作、服务与效能、教育培训、内部日常考核、工资核算、车辆调度、投诉举报受理、报表与文秘工作。
（2）前台业务组：现场咨询、登记备案、收件登记、查询告知、特殊病种备案、参保数据修正、电话咨询与回复。
（3）个案审核组：窗口医疗费用个案报销的初审、复审。
（4）医院审核组：医院刷卡医疗费用的初审、复审。
（5）药店监控审核组：药店医保交易实时监控、药店刷卡医疗费用的初审、复审。
（6）问题核查组：大额票据的住院真实性比对、（意外伤）事件原因与过程的调查取证、骗保案件核查取证、两定单位的日常巡查稽核及其违规事件的调查、对内部审批件经办业务的稽核（包括个案审核组、医院审核组、药店监控审核组的业务等）。
3、对各个镇（乡）卫生医院（含民营医院）以上的定点医院，实施组长分片负责制，落实监管责任；对县内人民医院、中医医院等业务量较大的医院（含民营医院），实施驻派管理人员（含编外人员）定点监督，定期轮岗，组长协助，副主管负责制。实施定期日常巡查与专项巡查。
4、派驻人员的人数及其工作职责。县各个镇（乡）每个点至少派驻1名专业人员负责理赔工作。
5、中标方应实行低收入农户医疗补充保险业务单独核算。
6、▲中标供应商须在县域范围内具备1个（含）以上营业网点。
本招标项目投标人所提供的投标价应根据《开标一览表》格式提供承诺。
中标方本着保本微利或保本微亏的原则，建立利益调节机制。对保费直接赔付额（只包括赔付给参保低收入农户的资金额，不包括为开展这项服务而发生的人力投入、交通费、办公费、税费等其他支出）低于投标方承诺赔付率额度时，应扣回投标方承诺赔付率额度保费收入与直接赔付额的差额，用于次年保险扶贫等支出。
1、调查后反馈的材料，必须真实、全面，符合事实情况，备有调查笔录和证人证言、医疗机构出具的证明等，以证明调查的真实性。
2、完善调查工作流程管理，详细登记调查件的发出与回复，严格比对核查反馈结果。为保证调查质量和调查时效，从交付给中标方调查件开始时，进行登记计时，要求在30天内完成并反馈调查结果；从调查件交付中标方调查开始计时，超过30天没有反馈调查结果或者反馈后无效的，按照以下处置：
①超过30天后，没有反馈调查结果或者反馈后结果无效的件，按报销件时限要求，应将报销款先行拨付给农户，按办结处置。中标方必须完全承担并愿意承诺：因中标方未履行调查的时限与要求，中标方应完全愿意承担并承诺，医保报销款汇款后的全部责任风险。全部责任风险是指：因中标方未履行调查的时限与要求，中标方要承担因假票据、病情虚假、存在第三方责任的外伤等原因的骗保案件的全部责任风险。
3、中标方要严格把关调查要求与流程，严格奖惩制度。如发现中标方调查人员弄虚作假，故意隐瞒事实真相，伪造调查取证经过，调查件笔录内容与事实真相不符，导致骗保事件发生的，该件报销款由中标方负责承担，并追究相关调查人员与中标方的责任，情节严重案情重大的移交公安、司法部门。
（一）理赔费用报销件审核质量与时限要求 1、个案审核组的理赔费用报销件，因任务重、工作量大、全部为人工审核，容易出现审核错误，要加强业务培训指导和日常审核稽核等，要求个案审核组的人员，结算后的报销金额的准确率达到98%-102%之间。
2、一般报销件，要求在5个工作内容完成初审、复审、审批和汇款。
3、一般外伤类报销件，要求在10个工作日内完成初审、复审、审批和汇款。需要进行穿插进行，为群众提供便捷的服务。
▲中标供应商须承诺在签订合同后1个月内联合县医疗保障局开通“一站式”结算系统。
（二）政策宣传与业务学习培训要求
一、 中标（成交）方要加强对工作人员、镇（乡）工作人员、村居干部，开展多层次的政策宣传与业务培训。
二、 中标（成交）方应以镇（乡）为单位，通过电视、广播、报纸、制作宣传单、开展咨询活动等方式向辖区内低收入农户宣传保险内容、报案电话、理赔程序等。
三、 宣传培训须在合同签订之日起一个月内完成。
（三）派驻车辆的使用要求
中标（成交）方须提供不少于1辆车（含驾驶员）用于保险理赔工作。派驻车辆况的要求：行驶公里数在10万公里内，使用时间不超过5年；另外应提供应急车辆1辆，用于稽核等工作。
注：已办理车辆行驶证的提供行驶证和车辆照片以及公里数证明资料；尚未办理行驶证的提供购车发票和当地车管所颁发的临时行驶牌、车辆照片以及公里数证明资料,所有证明资料均需提供原件扫描件加盖公章。
（四）保险公司履行保险人的全部责任和义务，包括保险赔付、人员配置和信息网络建设等。
1. 因农户理赔时间上存在滞后性，本年度理赔的截止时间，需延续到2022年的12月份。
2. 中标（成交）方应深入宣传和主动、便捷做好赔付工作，力求实现应赔尽赔。若采购人发现中标（成交）方服务工作不够深入，理赔不够及时、不全面、出现有效投诉等情况，可以给予警告和每次扣除履约保证金的5%。采购人可以适时组织对理赔情况进行随机抽查，抽查发现应赔付未赔付的金额未超过12%（含12%）的，采购人责令中标（成交）方限期整改；抽查发现应赔付未赔付的金额超过12%的，责令中标（成交）方限期整改，继续履行赔付义务，并按照抽查比例及其应赔付未赔付额予以处罚，处罚金由采购人收回用于扶贫事业，处罚金不计入赔付额。该处罚金计算办法：处罚金=抽查中发现应赔付未赔付金额×参保低收入农户人数/抽查人数。
六、商务条款
1、付款方式
1）中标方应提供合同总金额5%的履约保证金。保险理赔结束后十个工作日内，招标人无息退还中标（成交）方合同履约保证金。
2）低收入农户医疗补充保险协议签订后一个月内一次性支付合同总价款。
3）本项目保险期限至2021年12月31日止。中标（成交）方须根据合同要求承担该保险期限内低收入农户医疗补充保险。中标（成交）方应严格全面履行已经签订的合同，在合同结束后，仍然有利益调节资金的，按照采购人要求汇入指定账户用于其它主体承保的保险费或其他扶贫项目支出。
2、根据本项目实际情况及《政府采购货物和服务招标投标管理办法》第五十二条规定，本项目价格执行统一价格标准，其价格不列为评分因素。本项目为统一价格，因此供应商在政采云商务报价填写时直接填写采购预算。
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