招标文件
采购需求
一、项目概况
为巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，完善精准帮扶机制，杜绝出现低收入农户因病因残返贫现象，我市低收入农户保险工作根据丽水市农业农村局等四部门关于印发《丽水市新一轮（2025-2027）低收入农户统筹健康保险实施方案>的通知》(丽农发〔2025〕7号)文件精神，从2021年开始整合各类政府出资型健康保险，按照“原有待遇保留、保障水平提高、资金统筹使用”的原则，将低收入农户补充医疗保险、健康扶贫保险和农村小额保险统一整合为低收入农户统筹健康保险，保险费244元/人。根据《浙江省扶贫办公室等4部门关于印发浙江省低收入农户医疗补充再保险工作实施方案的通知》（浙扶贫办〔2019〕16号）、《浙江省乡村振兴局关于公布低收入农户医疗补充政策性保险中标企业名单的通知》（浙乡振函〔2024〕16号）和《丽水市农业农村局等四部门关于印发<丽水市新一轮（2025-2027）低收入农户统筹健康保险实施方案>的通知》（丽农发〔2025〕7号）等文件精神，2025年我县将继续开展低收入农户统筹健康保险工作。
二、指导思想
根据《浙江省乡村振兴局关于公布低收入农户医疗补充政策性保险中标企业名单的通知》（浙乡振函〔2024〕16号）《丽水市农业农村局等四部门关于印发<丽水市新一轮（2025-2027）低收入农户统筹健康保险实施方案>的通知》（丽农发〔2025〕7号）《丽水市乡村振兴局关于做好丽水市低收入农户统筹健康保险工作的补充通知》等文件要求，继续按照“原有待遇保留、保障水平提高、资金统筹使用”原则，资金实行统筹使用，将低收入农户补充医疗保险、健康扶贫保险和农村小额保险统一整合为低收入农户统筹健康保险，整合后的保费按不低于244元/人的标准执行，保险费从财政衔接推进乡村振兴补助资金及县级财政等原渠道筹集。保障对象为经民政部门认定的全县低收入农户、城镇低收入户和孤困儿童。
三、实现目标
提升健康保险资金使用效益，完善精准帮扶机制，切实增强低收入困难人员医疗保障水平。
四、保障对象及参保人员范围和调整
（一）松阳县低收入农户统筹健康保险的参保对象为农村和城镇低收入户及孤困儿童，对松阳县农业农村局认定的对象全部纳入保障范围。
（二）参保人群为动态管理，年度内有新进或退出人员，2025年投保时以2025年1月1日低收入户（包括农村和城镇低收入户及孤困儿童）统计人数为准。参保人数为7125人，保单年度内不做增减人员处理，新进人员在身份认定后开始承担保险责任，退出人员在退出之日起不再承担保险责任。2026-2027年以当年度1月1日低收入户（包括农村和城镇低收入户及孤困儿童）统计人数为准。采购人每月向成交人提供最新的人员清单，成交人每月汇总梳理一次赔付情况，并将上月及年度累计赔付情况及时反馈给采购人。
五、保险险种及费用组成
（一）保险险种
低收入农户统筹健康保险
（二）费用组成
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序号 |
低收入户类型 |
人数 |
▲最高限价 年保费 （元/人/年） |
服务年数 |
▲最高限价 总保费 （元） |
备注 |
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1 |
松阳县农村低收入农户 |
6908 |
94 |
3年 |
1948056.00 |
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2 |
松阳县城镇低收入户及孤困儿童 |
217 |
244 |
3年 |
158844.00 |
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合计 |
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3年 |
2106900.00 |
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备注： 1、2025年人数共为7125人，2026-2027年投保时以当年度1月1日低收入户（包括农村和城镇低收入户及孤困儿童）统计人数为准。 2、农村低收入农户统筹健康保险保费资金从省级衔接推进乡村振兴资金列支保险费150元/人/年，从县级衔接推进乡村振兴资金列支保险费94元/人/年，本次采购保费为县级资金94元/人/年。城镇低收入户及孤困儿童综合保费人均单价244元/人/年。 |
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六、保障方案
2025-2027年度丽水市低收入农户医疗补充政策性保险理赔方案每年整体最低赔付比例96.3%。具体保障项目、赔付范围和赔付比例如下：
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保障项目 |
赔付范围 |
保额 |
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医疗费用类 |
自负 费用 |
住院和特殊病种门诊符合医保支付规定的费用经基本医保、大病保险、补充医疗保险（浙丽保）和医疗救助报销后的剩余个人自负费用，不设起付线，按50%比例赔付。 |
35万元/人 |
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自理 费用 |
住院和门诊特殊病种符合医保支付规定的自理费用，包括以下三种类型： |
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意外伤害身故保障 |
参保对象因遭受意外伤害直接原因身故，保险人按保险单所载的意外伤害身故保险金额给付身故保险金。 |
2万元/人 |
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意外伤害残疾保障 |
参保对象因遭受意外伤害达到保障标准，保险人按意外伤害残疾保险金额及该项残疾所对应给付比例给付残疾保险金。 |
2万元/人 |
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意外伤害门（急）诊医疗费用 |
参保对象因遭受意外伤害门（急）诊治疗，对基本医疗保险制度报销范围内的、合理且必要的医疗费用，在剔除基本医疗保险、大病保险报销和医疗救助后的个人承担部分。 |
1000元/人 |
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特困人员住院津贴 |
参保对象中的特困人员因意外伤害或罹患疾病在二级及二级以上医疗机构住院治疗期间，按每次住院实际住院天数，在扣除保险单约定的免赔天数后，按保险单约定的津贴金额给付住院津贴。每人日津贴50元，每次免赔2天，单次限额15天，累计天数40天为限。 |
2000元/人 |
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航空救援 |
参保对象因遭遇意外事件导致身体伤害，或者突发疾病，符合航空救援适应症范畴，经第一时间抢救医院主治医师或以上职称医师提供书面诊断及转院意见，在满足航空器适航条件的前提下，由保险人认可的第三方救援机构向被保险人提供转院服务发生的航空运送费用，保险人在保单限额内进行赔偿。 |
累计/每次赔偿限额2万元 |
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七、其他要求
保险服务基本要求，成交供应商承办松阳县低收入农户统筹健康保险服务工作，负责理赔、宣传等工作。应拟派至少1名项目负责任人或专业人员与采购方对接理赔工作。
（一）理赔费用报销件审核质量与时限要求
1.为确保低收入农户统筹健康保险医疗费用赔款支付的时效性，成交供应商应实现“一站式”实时结算；
2.通过线下理赔方式索赔的案件，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。
3.日常理赔服务：提供24小时服务和主要乡镇日常咨询和理赔服务；紧急事件与特殊情况服务。
（二）政策宣传与业务学习培训要求
1.成交人要加强对公司工作人员低收入农户统筹健康保险理赔业务的培训，熟练掌握理赔业务知识。
2.成交人应设计制作低收入农户统筹健康保险宣传折页。以乡镇为单位，通过发放宣传折页、开展咨询活动等方式向辖区内低收入农户宣传保险内容、报案电话、理赔程序等。
3.宣传培训须在合同签订之日起2个月内完成
（三）保险公司履行保险人的全部责任和义务，包括保险赔付、人员配置和信息网络建设等。
（四）医疗费用结算
项目服务期限内实际发生的医疗费用（以结算时间计），纳入本年度保费赔付支出。
意外伤残、死亡、意外伤害门（急）诊医疗费用、特困人员住院津贴：因农户理赔时间上存在滞后性，本年度理赔的截止时间，需延续到次年的6月30日。
八、付款方式及出单方式
1.付款方式：按年度支付保险费，低收入农户统筹健康保险协议签订之日起一个月内，采购人确定保险对象的实际数量后，根据成交单价按实结算支付每年度实际应付的保险费。成交人须提供保险费等额增值税发票给采购人。
2.出单方式：采购人为投保人，成交成交供应商在收到全额保险费后，应在5个工作日内出具相应的保险单、保险合同条款等凭证。
九、其他
本项目所涉及的数量，采购时确认数量不一定准确时，按其成交（成交）单价结算。保险费、税收、人工费、采购代理费等一切与之相关的所有费用都需包含在报价中。
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