采购内容及总体要求

（本项目采购内容及总体要求为不允许负偏离的实质性要求和条件）

一、采购清单

二、采购需求

（一）项目概况

根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、国家医疗保障局等四部委《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（医保发〔2018〕2号）、《安徽省人民政府办公厅关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》（皖政办〔2015〕24号）、《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（皖政办〔2015〕55号）和安徽省人力资源和社会保障厅、财政厅《关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见》（皖人社发〔2016〕1号）等文件精神，在保证基金运行安全的前提下，探索通过政府购买服务等方式，引入商业保险机构承办社会保险业务，提升医疗保障管理水平和促进定点医药机构规范服务行为，采购人利用市基本医疗保险大病补充保险统筹金再保险，通过公开招标方式确定1家商业保险公司承办。

（二）投保人、保险人、被保险人及保险费用

马鞍山市、县医疗生育保险管理服务中心为投保人，中标人（保险公司）为保险人，负责承保及履行保险责任，参加马鞍山市、县城镇职工(不包括按马政办[2001]51号文件规定应纳入公务员补助范围内的参保职工,详见本章附件)和居民基本医疗保险应享受待遇人员为被保险人。

投保标准及方式：

1、 职工大病补充保险月投保标准：详见3.1。

2、 居民大病补充保险年投保标准：详见3.1。

3、投保人按下列标准为被保险人向保险人支付保险费：

3.1职工年投保标准为每人每年30元，居民年投保标准为每人每年80元。

3.2投保人于每月25日之前向保险人缴纳保险费：

（1）职工月投保费用=上年度12月份职工医保应享受待遇人数*每人每月2.5元

（2）居民月投保费用=当年1月份居民医保应享受待遇人数*每人每月6元。次月保险人须将上月赔付转账凭证交投保人查验并确认全部转账后才预付当月保险费用。

（3）年度清算时，按当年职工、居民每月应享受待遇人数、投保标准（职工年投保标准为每人每年30元，居民年投保标准为每人每年80元）进行清算。

生效时间：职工和居民基本医疗保险大病补充保险统筹待遇为自然年度，保险期为自然年度，保险人赔付时间为当年的1月1日—12月31日，以两定单位结算日期和中心报销经办如期为准。

（三）保险人责任和义务

1、参保人员医疗费用的支付范围按马鞍山市基本医疗保险相关政策规定执行，确保及时支付被保险人在政策范围内应享受的医疗待遇。

详见：附件1：国家医保局、财政部、人力资源社会保障部国家卫生健康委《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知（医保发〔2018〕2号）；

附件2：《关于马鞍山市国家公务员医疗补助办法的通知》马政办〔2001〕51号；

附件3：《马鞍山市劳动和社会保障局、财政局关于建立大病补充医疗补助基金的通知》（ 马劳社秘[2008]66号）

附件4：《马鞍山市劳动和社会保障局、财政局关于印发<关于调整我市基本医疗保险有关政策的意见>的通知》（马劳社[2009]42号）

附件5:《关于调整我市现行大病补充保险政策的通知》（马人社秘[2015]282号）；

附件6：《关于调整基本医疗保险住院起付标准等有关政策的通知》（马人社[2017]256号）。

2、大病补充保险项目按照“收支平衡、保本微利、承担风险”的原则，保险人对承保项目承担一定风险。经双方共同认定的联合办公经费投入（包括但不仅限于办公设备、宣传、调研、培训、工作用车、专家咨询和特殊病鉴定费用等）不低于投保人当年投保总额1.5%。

3、保险人应加强人员配置，经费投入，保证赔付、审核监管等工作正常进行。

4、合同签订后，服务前，保险人应保证提供满足工作需要的医药、财会、计算机等全日制大专学历以上专业人员23人（和县、含山、当涂县，各县不少于5人，市本级不少于8人），其中计算机类专业不得少于2人、医药相关专业不得少于6人,财务（统计）类不得少于1人的专项服务团队，接受投保人统一管理和工作安排。保险人和提供的专业人员必须签订劳动合同，合同签订后将签订的劳动合同原件交由投保人校验，复印件交至投保人备案。

4.1合同签订后，服务前，保险人提供的专业人员需在合同签订后一个月内全部到岗，否则投保人可单方面终止合同。保险人派驻人员的工作绩效、考核由投保人和保险人共同负责，对不服从工作安排、工作不负责任、不遵守投保人工作纪律的工作人员，投保人有权提出调换，保险人重新安排人员及时到岗。

4.2保险人负责意外伤害的调查和核实工作。

（四）理赔方式

1、为避免给参保人员和定点医药机构造成影响，保证基金安全，投保人现执行的对外审核、监管、上传数据、结算、基金运行模式等程序不改变，定点医药机构和参保人员的医疗费用按现行的结算方式和程序执行。

2、投保人每月25日前按月将上月应支付费用报表（加盖投保人签章）传给保险人，但不提供纸质具体病案资料及发票等相关材料，保险人在接到支付报表后的10个工作日内将赔付款汇入投保人指定账户（定点医药机构或参保人员）；保险人对赔付款有异议时，不得以任何理由拖延或拒付投保人认定的赔付款，但事后可以按协议相关条款进行处理。

3、实际赔付的保险费用额超过社保基金预算时，保险人应先行垫付，不得以任何理由拒不支付。

（五）费用清算

合同期内投保人、保险人双方按照本合同约定，分别对职工大病补充保险、居民大病补充保险进行独立考核决算，具体如下：

1、实际赔付的保险费用小于实际投保金额时，盈利率=（实际投保金额-实际赔付金额）/实际投保金额*100%，盈利额=实际投保金额-实际赔付金额。

当盈利率≤5%时，盈利额保险人全部留用；当盈利率>5%时，实际赔付金额5%以内（含5%）的费用保险人留用，其余全部返还投保人统筹基金账户。保险人自收到投保人结余费用结转通知书5个工作日内，将结余保险费全部返还至投保人统筹基金账户，否则自次月起，投保人将暂停缴纳保险费。

2、实际赔付的保险费用额超过实际投保金额时，亏损率=（实际赔付金额-实际投保金额）/实际投保金额*100%，亏损额=实际赔付金额-实际投保金额，实际投保金额5%（含5%）以内的亏损费用，由保险人和投保人各承担50%；超过实际投保金额5%（不含5%）以上的亏损费用，由投保人承担。投保人应在上年度决算完成后5个工作日内，将由投保人承担的亏损费用拨付给保险人。

3、乙方参与日常监管过程中，发现并最终认定定点医药机构违规的，其违规费用（含协议约定的核减费用）的50%视为乙方亏损抵扣额，但总抵扣额不得高于实际投保金额的2.5%。

4.1合同签订三个月内，为本项目配备的服务团队不足23人或人员不符合要求的，自次月起每少一人扣减投保额的2.5‰。

4.2当年经费投入达不到1.5%的，不足部分从当年清算后的盈利额中扣减或下一年度扣减相同金额的投保额。

（六）政策调整

1、在服务期限内，如遇国家和省、市医保政策法规调整时，应执行调整后的政策。投保人、保险人双方应根据政策调整对合作的影响，协商一致。如无法达成协议，双方可终止协议，但在此期间内因政策调整带来的风险完全由保险人承担。

2、协议履行期间，保险人的注册资本、经营资质、服务内容、负责人等发生变化时，应及时书面通知投保人。

（七）保密责任

保险人同投保人及相关单位必须签订保密协议。保密协议同协议有同等效力。

（八）其他

保险人中标后应与投保人签订协议，具体协议格式及内容见招标文件。

（九）主要政策及数据

本次招标所提及的大病补充保险保障范围是按照国家、省和市医疗保险政策规定的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》、《基本医疗保险医疗服务设施》执行。

二、商务要求

（一）服务期：2年。起止时间为2022年1月1日至2023年12月31日。

（二）服务地点：马鞍山市。

（三）本项目总投标价包含了履行合同所有内容的全部费用，包括人工费、法定税费和合理利润外，还应包括办公设备费、电话费、宣传费、调研费、培训费、专家咨询费、交通费、采购代理服务费、特殊病鉴定费用、风险及政策性文件规定等各项应有费用，服务中损坏物赔偿费由中标人承担，以及为完成招标文件规定的服务工作所涉及到的一切相关费用。