项目需求

注：

1、如本章内容与其他章节有冲突，以本章内容为准。

2、如本章内容与国家法律法规相冲突的，以相关法律法规为准。

3、如本章内容与国家、地方强制标准相冲突的，以强制标准为准。

一、项目名称及内容

1.项目名称：2022年度铜陵市市本级基本医保与商保经办合作项目

2.项目地点：安徽省铜陵市

3.项目单位：铜陵市医疗保障管理服务中心

4.项目概况：根据《安徽省人民政府办公厅关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗业务试点的指导意见》（皖政办〔2015〕24 号）、安徽省人社厅、财政厅《关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见》（皖人社发〔2016〕1 号）以及省医保局、省财政厅、省卫健委、中国银保监局安徽监管《关于做好商业保险机构经办城乡居民医疗保障业务工作的通知》（皖医保发〔2020〕19号）按照管办分开、政事分开的要求，在已经实现城乡居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区开展商业保险机构经办服务试点，开展政府购买服务，做好商保经办医保业务工作，结合‘三保合一’‘两险合并实施’后医保业务经办统一的现实情况，可扩大到城镇职工医保、生育保险等医保经办业务，建立多层次的医疗保障体系，减轻参保职工患重大疾病的经济负担。通过强化商业保险机构对医疗机构诊疗行为和医疗费用的监督控制和评价，有效降低不合理医疗费用支出，增强医保基金使用的科学性和合理性，探索建立便民高效的医保经办管理新机制。

结合铜陵市城乡居民和城镇职工医疗保险经办工作实际，将铜陵市市本级城镇职工基本医疗保险、大额保险、城乡居民基本医疗保险经办及大病保险分标段预算，采用公开招标方式确定医保经办及大病保险承办公司。

5.资金来源：财政及基金支付

6.标段（包别）划分：本次采购分四个标段。第一标段：铜陵市市本级城乡居民（职工）大病医疗保险承办；

第二标段：铜陵市市本级城镇职工大额（公务员）医疗保险经办；

第三标段：铜陵市市本级城乡居民基本医疗保险经办；

第四标段：铜陵市市本级城镇职工（生育保险）基本医疗保险经办。

为保证承办质量和经办效率，每一投标人可投多个标段，但只可中一个标段，评标顺序按第一、第二、第三、第四标段依次进行评标定标，已在前一标段被推荐为第一中标候选人，后续标段参与评审，但不再推荐为中标候选人。

二、项目预算

市本级参保职工约26万人，参保居民约36万人。城镇职工医保（生育保险）经办费用80万元/ 年，城乡居民医保经办费用约105万元/年，职工大额保险经办费用约200万元/年，大病保险保费约6200万元/年。合同期内实际筹资标准以当年国家、省、市医保政策为准，参保人数以当年实际数据为准。

其中大病保险遵循“保本微利、风险分担”的原则，最高盈亏率为5%（最终按中标价确定实际盈亏率）。盈亏结算基数在赔付年度保险理赔款后，若有结余，结余部分全额返还医保基金。若出现非政策性亏损的，由中标商业保险机构承担

9.项目类别：政府采购服务。

四、保险期限

2022年度。如中标人履约良好，且年度预算能保证的前提下，甲乙双方无异议后可以续签下年度合同，续签不超过两年，合同一年一签，合同价格（费率）不变。

五、保险责任

按照《铜陵市城镇职工基本医疗保险办法》（铜政〔2014〕48号）、《铜陵市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（铜医保办〔2019〕42号）、《铜陵市人民政府办公室关于印发铜陵市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（铜政办【2019】41号）、铜陵市医疗保障局关于印发《铜陵市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》的通知（铜医保办〔【2019】20 号）、《关于调整铜陵市城镇职工和城乡居民大病保险有关政策的通知》铜人社秘（【2016】113号）、《铜陵市城镇职工大额医疗保险暂行办法》（铜政办〔2014〕48号）、《关于调整铜陵市城镇职工基本医疗保险最高支付限额的通知》（铜人社〔2018〕18号）、《关于进一步规范我市城镇职工基本医疗保险生育待遇的通知》（铜医保办〔2021〕66号）等文件执行。

六、服务范围

负责城乡居民和城镇职工大病医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇职工（生育保险）基本医疗保险及城镇职工大额（公务员）医疗保险相关业务的管理和经办服务，参与职工和居民保险参保登记、人员变更、征缴核定，各项报销业务受理、审核、稽核，异地就医、门慢特病管理和业务档案整理归档，对定点医疗机构费用的审核拨付稽核检查，以及其他双方协商一致的服务内容。

七、服务要求

1、中标人在使用采购人的医疗保险信息系统时严格用户权限管理，确保信息安全，加强参保人员个人信息安全保障和防止信息外泄，不得利用参保人员身份信息与就医信息从事任何与基本医疗保险业务无关的商业行为或宣传活动。中标人不得将承办的医疗保险业务委托其它单位或个人经办。

2、中标人不得以任何形式向参保单位、参保人员、定点医疗机构、药品企业等支付或收取手续费用或佣金；不得利用经办工作向参保人员推销任何保险产品。中标人涉及经办工作业务的宣传需征得采购人同意。

3、中标人必须严格执行国家、省、市相关医保政策。

八、服务质量

1、经过采购人同意，中标人可以采取相应的管理措施，有效控制医疗费用增长。

2、中标人组建专业经办队伍，合理配备专职人员，人员分工明确，职责清晰，专职人员配备数量达到采购人要求。中标方须确定项目负责人，并按投保方要求承担日常事务管理。

3、驻场人员须严格执行投保方各项管理制度，服从采投标方管理，中标人须定期开展业务培训，提升服务能力。中标方须强化服务质量考评，建立激励约束机制，定期对驻场人员开展考核， 考核不合格者，由保险方负责调换；

4.所有派驻人员，在派驻期内保险方不得再另行安排其他工作，人员的管理和使用由投保方负责，中标方不得随意抽调和更换；

5、经过采购人同意，中标人根据定点医疗机构的医疗保险服务管理情况建立驻点巡查、日常巡查制度

6、办公设备配置：中标方须为每位派驻人员配置办公电脑，并根据需要配置打印机及其它必备的办公设备和办公用品，并确保医保稽核用车。

九、付款方式

第一标段：城镇职工和城乡居民大病保险保费按季度拨付，每季度拨付大病保险保费的 90%， 年终根据考核得分清算支付。

第二标段：城镇职工大额（含公务员）医疗保险经办费用按季度拨付，每季度拨付 80%，年终根据考核得分清算支付。

第三标段：城乡居民基本医保经办费用按季度拨付，每季度拨付 80%，年终根据考核得分清算支付。

第四标段：城镇职工基本（含生育）医疗保险经办费用按季度拨付，每季度拨付 80%，年终根据考核得分清算支付