项目需求

1、项目概况：

大病补充医疗保险是在城镇职工基本医疗保险、大额医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及城镇职工和城镇居民大病保险政策的基础上，对大病患者发生的医疗费用给予进一步保障的一项医疗保障制度，是基本医疗保障制度和大病保险制度的拓展、延伸和补充。建立大病补充医疗保险制度，对减轻参保人员大病医疗费用负担，特别是解决因病致贫问题，进一步发挥医疗保险保障功能具有重要意义。

（1）保障对象和人数

　　参加我县城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员。具体人数以实际参保人数为准。

　　（2）保障范围

　　大病补充医疗保险的保障范围与城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇职工及城镇居民大病保险相衔接。参保人员患病发生的住院医疗费用，经城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇职工及城镇居民大病保险按规定报销后，由大病补充医疗保险对个人负担的合规医疗费用再次给予报销。大病补充医疗保险合规医疗费用与城镇职工及城镇居民大病保险的范围一致。

 

  采购合同

枞阳县城镇职工城镇居民医疗保险大病补充保险商保合作

业务合同书

 

甲方：枞阳县医疗保险事业管理局

乙方：

 根据铜陵市人民政府办公室《关于开展大病补充医疗保险工作的实施意见》（铜政办〔2018〕48号）文件精神，通过政府公开招标，确定乙方经办枞阳县大病补充医疗保险业务。本着诚实信用原则，在自愿、平等协商的基础上，甲乙双方就有关委托经办事项达成一致，签订本合同。

一、委托内容

第一条  甲方委托乙方经办枞阳县大病补充保险业务。具体经办事项和要求：

（一）定点医疗机构费用审核。根据甲方与定点医疗机构的服务协议，对进入大病补充保险费用的真实性进行审查，对合理检查、合理用药、合理收费等医疗服务行为进行审核，并按规定在10个工作日内完成赔付。

（二）零星报销费用结算、审核。对甲方受理的零星报销进入大病补充保险费用的真实性进行审查，按统筹区医保政策和三个目录规定进行审核，并在规定的时间内完成赔付。

（三）定点医疗机构与定点药店稽核巡查。甲方指导乙方建立稽核巡查队伍，乙方指定相对固定的服务专员并由甲方授予稽核权；乙方需提供必要的交通工具，与甲方监管、稽核等人员采取定期或不定期的明察暗访、突击检查、专项检查等方式，对定点医疗机构与定点药店进行稽核巡查，强化风险防范控制。

（四）进行意外伤害调查。乙方负责对意外伤害案例真实性和外伤原因进行调查和审核。

（五）报销标准按铜陵市人民政府办公室《关于开展大病补充医疗保险工作的实施意见》（铜政办〔2018〕48号）执行。

（六）定期进行数据汇总、分析，并将统计分析表和分析报告按月、按季度报送甲方。

二、甲方权利义务

第二条  甲方归集和管理大病补充保险基金并负责安全运行。甲方设立大病补充保险基金支出户，用于支付乙方申请拨付的大病补充保险结算资金。

第三条  甲方制定或提供大病补充保险管理规定或政策以及对经办机构的激励约束办法，并对乙方进行相关政策培训。甲方负责对乙方工作进行检查监督，积极配合乙方做好大病补充保险管理工作。

第四条  甲方对乙方实施监管、考核和评价。即甲方监督乙方执行大病补充保险管理规则，对乙方的经办服务进行考核评价。

第五条  协议期内甲方按乙方中标时报价    元/人/年的标准为参保人员向乙方缴纳保险费。保费为参保人数与缴费标准乘积，参保人数为上季度末实际参保缴费人数。

第六条  协议期内甲方按季支付保费90%（每季首月10日前），其余10%于次年决算时一并支付。

第七条  遵循“保本微利、风险共担”的原则，在本保险合同期间内，大病补充保险盈利率和亏损率都为大病补充保险投保金额的5%（含运营成本）。乙方盈利率（投保金额-保险赔款）/投保金额*100%大于5%时，超出5%以上的结余资金返还基金；当乙方亏损率（保险赔款-投保金额）/投保金额*100%大于5%时，超出5%以上的部分由基金给予补偿；乙方盈利率或亏损率在5%以内的，由乙方自负盈亏。

第八条  在大病补充保险补偿过程中，乙方审核医药费用减少大病补充保险基金实际支出的，经甲方复核无误后，甲方按照减少大病补充保险基金支出额的50%给予乙方奖励（年度最高奖励额不超过保费的5%）。乙方因违规操作造成医保基金损失的，全额承担基金损失费用；乙方因审核不严造成医保基金损失的，甲方按基金实际损失额的50%从乙方大病补充保险盈利额扣减损失费用，扣减不足的，乙方负责补齐。

第九条  乙方审核医药费用减少大病补充保险基金实际支出费用主要包括定点医药机构审核扣款、经调查不符合基金支出的涉及第三方支付的医疗费用、经乙方调查（包括本地和异地调查）确认不符合基金支付的医疗费用扣减部分，不含零星报销费用正常审核扣减。

第十条 在本合同履行过程中，乙方有下列情况之一的，甲方有权要求乙方退出经办服务，并追究相应的经济和法律责任。

（一）利用不正当手段骗套取医保基金。

（二）违规泄露参保个人信息资料。

（三）违反合同相关约定。

（四）乙方对甲方提出的限期整改要求，不能在规定时间内整改到位。

（五）造成医保资金损失。     

               三、乙方权利义务

第十一条  甲乙双方通过计算机网络实现医疗保险信息资源共享，共同监督管理保险业务。甲方向乙方提供必要的办公场地及办公设施，乙方使用甲方的网络系统和相关权限。乙方对被保险人个人信息负有保密责任。

第十二条  乙方独立经办大病补充保险业务。乙方应根据大病补充保险业务需要，完善组织架构，建立健全规章制度，明确岗位职责，根据业务需要配备专业人才队伍，提高从业人员能力和职业素养。乙方应按规定同工作人员签订劳动合同，在本协议生效前一个月内将劳动合同原件交由甲方审核，复印件交至甲方备案，自协议生效之日起到岗。。

第十三条  乙方须根据业务需要建立稽核巡查队伍，根据甲方授权采取定期或不定期的明察暗访、突击检查、专项检查等方式，对定点医疗机构和定点药店进行稽核巡查，强化风险防范控制。甲方做好业务监督和指导。

为保证稽核监管工作的正常开展，乙方需提供必要的交通工具。

第十四条　乙方要设立独立的大病补充保险保费账户和理赔账户，对大病补充保险各项保险费收缴和赔付要实行单独建账、单险种管理，每月以财务报表形式向甲方提供有关情况。乙方整理归档的审核材料，按规定及时移交给甲方，由甲方统一管理，乙方有权查阅。

第十五条　乙方应利用分公司和医院网络优势，为参保人员省内、省外转诊提供就医预约和其他相关服务安排，切实解决参保人员就医难的问题；对异地就医人员医疗费用怀疑违规时，乙方应利用该公司网络优势或采取实地核查等方式进行核查，在做好风险管控的同时，提高参保人员的满意度。

第十六条　乙方应协同甲方做好大病补充保险政策宣传咨询，为被保险人提供短信告知理赔结果、参保人欠费提醒、网上理赔查询等服务。乙方不得向被保险人和定点医疗机构强制搭车销售其他商业保险。

第十七条  乙方在办理大病补充保险业务过程中，对由大病补充保险基金支付的治疗、药品、检查和医用材料等费用进行审核与补偿，须严格执行医保管理规则，自觉主动接受甲方监督指导，及时受理和解决参保人员提出和反映的问题，对甲方提出的有关大病补充保险经办中的问题及时整改。   

第十八条  乙方对医疗服务行为的检查监管包含但不限于以下内容：重点审查定点医疗机构是否存在挂床住院、诱导住院、降低服务标准住院、虚假虚增医药费用，是否存在不合理用药（医用耗材）、不合理检查、不合理收费等不规范服务行为，及时向甲方通报情况并提出整改意见。

第十九条  乙方应按照甲方要求及时、完整地提供大病补充保险基金运行数据、报表和分析报告。结合基金运行和分析报告，乙方每年度向甲方提出大病补充保险完善政策建议报告，确保基金收支平衡与安全运行。

第二十条  乙方按照档案管理有关规定，妥善做好各种各类经办业务单据、凭证等资料的归档和保存，并提供资料查询、政策咨询等服务工作。

四、法律责任

第二十一条  甲乙双方均须严格依据本合同的规定履行义务，凡一方违反合同规定，将承担相应责任。

第二十二条  在本合同履行过程中，乙方有下列行为之一的，甲方可以要求乙方在合理的限期内整改，并且由乙方承担违约责任；如果乙方在整改期限仍然不能整改到位，甲方将有权解除合同，由此导致的直接及间接损失将由乙方承担。

（一）乙方在办理大病补充保险业务过程中，不执行甲方制定或提供的相关管理规则。

（二）乙方因信息系统建设、经办人员短缺等原因，严重影响参保患者及时方便报销补偿、补偿效率低下的。

（三）乙方存在内部管理混乱、发生严重违规违纪行为等情形，影响大病补充保险基金安全运行或造成恶劣社会影响的。

（四）乙方不认真履行参保人员医药费用补偿审核职责，导致基金大量流失的。

（五）无论盈利与否，乙方承诺按照甲方要求做好大病补充保险的经办服务工作，严禁出现因为亏损而拒付或延期支付参保人员或医疗机构的正常结算款项，并保证办公运营、医疗管理、案件调查、宣传培训等审核监管工作正常进行。

第二十三条  甲乙双方解除合同后，乙方须将当年未支付的所有保险费退还甲方，并不得参加下一周期招标。

五、政策调整

第二十四条　合同期内，如遇国家和省、市医疗保险政策调整时，经甲乙双方协商后均应执行调整后的政策，投保的总额度及年度筹资额可在双方协商后做相应调整并签定补充合同。补充协议与本合同具有同等法律效力。

第二十五条　本合同履行期间，乙方的名称、注册资本、经营资质、经营范围、法定代表人、主要负责人等发生变化时，乙方应接续承担履行本协议的责任，并及时书面通知甲方。

第二十六条　在协议期内，如果乙方因国家保险业法律、法规发生重大变化，影响到本协议实际履行的，乙方应及时书面通知甲方，甲方有权选择是否调整本协议内容或签订补充协议。

六、合同期限

第二十七条  乙方经办甲方大病补充保险业务合同期限，自2019年 1月1日起至   年  月  日止。年度赔付受理时间截止到次年3月31日。根据相关政策而定，合同一年一签。

七、争议处理

第二十八条  乙方对现有大病补充保险政策有异议的，甲方对相关政策具有解释权。甲方、乙方、被保险人三方或其中两方对审核的具体医疗费用有不同意见，经充分沟通协调仍不能达成一致的，可提交医疗保险上级行政主管部门协调解决。

第二十九条　甲乙双方在本合同执行过程中发生争议的，双方应协商解决。经协商无法达成一致意见的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。在诉讼期间，本合同继续履行。

八、其他事项

第三十条  本合同经甲、乙双方盖章签字后生效。

第三十一条  本合同未尽事宜，双方可以协商解决，也可以签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。

第三十二条  本合同期满或终止时，双方应办理好交接手续。

第三十三条  本合同一式六份，双方各执贰份。

 

甲    方：                  乙    方：                见证方：

盖    章                    盖    章                  盖   章

法人（授权）代表人：         法人（授权）代表人：      负责人签字：      

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电话：                       电话：                    电话：           

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