一、项目基本情况

（一）舟山市城乡居民未成年人基本医疗保险商业合作项目通过公开招标，定海区、普陀区、岱山县、嵊泗县四个县（区）均选定四家商业保险公司承办城乡居民未成年人基本医疗保险业务，由舟山市医疗保障局（采购人）牵头组织实施。

（二）舟山市城乡居民未成年人基本医疗保险政策

1、参保政策和对象。全市统一城乡居民未成年人基本医疗保险政策，医保年度为每年1月1日-12月31日，参保对象为按未成年人标准筹资的人群。

2、支付范围和比例。一个医保年度内，参保人员在定点医药机构发生的政策范围内医疗费用，普通门诊费用基层医疗机构报销50%（家庭医生签约人员提高3个百分点），市内其他医药机构报销25%，市外报销10%；特殊病门诊费用报销60%；住院费用起付标准以上至1万元报销70%（二级以下医疗机构报销80%），1-3万元报销80%，3万元以上报销90%。慢性病、意外伤害等费用按有关政策执行。

3、具体政策内容参照《舟山市人民政府关于建立城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（舟政发〔2012〕39号）及其他现行舟山市城乡居民基本医疗保险有关政策文件。

各县（区）城乡居民未成年人医保运行情况表

                                           单位：万元、人

备注：全市城乡居民医保2019年1月起调整为自然年度，原医保年度为学年度即当年9月至次年8月。为提高数据完整性，便于分析和测算，表中各年度均为原医保年度，如2018年度为2018年9月-2019年8月，以此类推。

二、项目需求

（一）项目期限

项目期限为2020年1月1日至2022年12月31日。

（二）项目价格及要求

1、采购人提供各县（区）有关统计数据供投标人进行投标价格测算。2020年各县（区）城乡居民未成年人基本医疗保险参保人员每人每年保费价格，以各中标人价格的加权平均值确定（各中标人承保份额比例乘以价格之和）；2021年保费在2020年基础上递增，2022年保费在2021年基础上递增，定海区年均递增7%，普陀区均年递增9%，岱山县年均递增6%，嵊泗县年均递增6%。每年保费包含经办服务费。

2、2020年投标价格最高限价，定海区为每人每年515元，普陀区为每人每年702元，岱山县为每人每年670元，嵊泗县为每人每年653元，投标报价高于最高限价的作无效投标处理。投标价格成本价计算方式：以采购人提供的2019年度全市各县（区）运行数据及相关政策，按一定的增长比例，测算2020年的年人均支出金额，加上每年每人经办服务费10万元。投标人投标价格明显低于成本价的作无效标。

3、各县（区）根据上年度末参保人数乘以按中标价格计算后的当年度月均筹资金额，按月支付中标人保费。实际参保人数以当年度末参保人数计算，于次年1月底完成上年度保费收支清算，年度待遇支出金额以全市医保信息系统记录的按业务操作时间数据为准。

4、盈亏分担机制。在一个医保年度内，中标人保费收入与支出的盈亏额在3%（含）以内的，由中标人留用或承担，具体比例由各中标人投标承诺为准；其余部分归各县（区）城乡居民基本医疗保险基金或由各县（区）城乡居民基本医疗保险基金承担。盈亏额=保费-待遇赔付支出-经办服务费。

5、中标人应与采购人及各县（区）签订保险合同。在项目期限内，若采购人调整全市城乡居民基本医疗保险政策，中标人应按新政策执行相关规定，并经双方协商一致后另行签订补充合同明确有关事项，政策调整造成的年度应付保费及理赔支出增加或减少部分，在年度清算时按实计算，相应保费及理赔支出增减部分不纳入盈亏额统计。

6、项目考核。采购人组织相关人员和专家对中标人城乡居民未成年人基本医疗保险工作开展情况进行考核。因中标供应商违规操作、审核不严造成医保基金损失，或组织不力、服务不到位，未在规定的时间内完成参保登记等工作的，中标供应商要承担相应的经济和违约责任。中标供应商在服务分评分标准中承诺的人员、设施设备、即时结报、及时结算支付、监管服务能力等事项，以及在投标书中承诺的合作支持等内容，将列为合作的履约必要条款，并作为考核中标供应商年度业绩情况的依据之一，如在年度考核中未达到承诺要求时，情节严重的，采购人有权终止剩余年度的采购协议。

7、合同授予及履行。根据中标名次，排名第一的供应商为中标人（主承保人），排名第二至四的供应商为共保人，各项中标承诺以中标人（主承保人）承诺为主，兼顾共保人。主承保人与第二至四名共保人的承保份额比例，定海区为3.5:2.8:2.2:1.5，普陀区为3.3:2.7:2.2:1.8，岱山县3.5:2.5:2.5:1.5，嵊泗县4:2:2:2。中标人（主承保人）负责与采购人及各县（区）签订合同、提供经办服务和保费收支结算等事项，并与共保人签订协议，明确各自承担相应的义务和保险责任。中标人（主承保人）牵头组织共保人履行保险人的全部责任和义务，包括保险赔付、人员配置和信息网络建设等，共保人应积极配合做好中标人（主承保人）各项中标承诺。采购人及各县（区）给中标人（主承保人）的通知应抄送共保人。中标人（主承保人）和共保人之间签署的协议，应及时抄送采购人及各县（区）。在合同履行过程中需要双方协商及处理事项，由中标人（主承保人）向采购人负责。

▲8、投标人不足4家的，该标项流标。

（三）项目环境

1、工作环境：中标人应配备工作人员和设备承办全市各县（区）城乡居民基本医疗保险经办业务，并为参保人员提供“一站式”结报服务，执行全市医保经办机构的业务和财务操作规程，其人员、办公和设施经费由中标人自行负责。派驻各县（区）医保经办机构工作人员人数，定海区6人，普陀区4人，岱山县6人，嵊泗县4人；其中具有医学专业（医、药、护、医技、医疗保险）人员，定海区不少于2人，普陀区不少于2人，岱山县不少于3人，嵊泗县不少于1人。中标人应与全市医保经办机构共同做好基本医疗保险、补充医疗保险、大病保险、医疗救助等政策制度的宣传培训、参保筹资、费用审核结报、基金监管和外出调查等工作。

2、信息技术环境：采购人负责开发和维护全市城乡居民基本医疗保险业务信息系统，提供医保系统费用审核管理接口规范。经采购人及各县（区）授权，中标人开展的经办服务，应在现行医疗保险信息系统中运行，为参保人员提供“一站式”实时结算服务，并及时、准确、完整的填报各类统计报表。中标人使用上述信息系统必须落实安全和保密责任，承诺所有涉及相关合作内容的信息不用于其它领域，并承担信息系统开发、维护和运行等发生的相关费用。