采购需求

1.1采购需求（技术规格等）的主要要求

一、项目简介

（一）为减轻民警家庭医疗负担，盐城市公安局以研究决定为机关在职及离退休民警、在职民警配偶子女、离退休民警配偶购买家庭医疗综合保险。初步测算约为7100人，其中市局机关在职民警（职工）约2100人；民警（职工）配偶、子女约4200人；离退休民警（职工）及配偶约800人。保费每人每年400元。

（二）被保险人

经盐城市公安局认定的人员。

二、筹资标准

本次采购的2022年度盐城市公安局机关民警家庭医疗保险项目，保费标准400元/人/年，所需保费由盐城市公安局承担。

三、保险险种名称及条款报备

（一）本项目保险条款名称以保险人向中国银行保险监督管理委员会报备的条款名称为准。

（二）投保险种：满足采购人需求的，在中国银行保险监督管理委员会报备的险种。

四、保险期限

（一）合同履行期限：一年。

（二）本项目保险期限以保险单载明的起讫时间为准。

（三）为保障项目的连续性，该项目的保险期限需与上年度的保险止期接续，在此期间发生的保险事故中标单位均需承担保险责任。

五、保险方案及特别约定

1.意外伤害身故、伤残责任：在保险期间内，被保险人发生意外伤害，并因该伤害导致的身故或残疾，按约定金额给付保险金。

2.意外医疗责任：在保险期间内，被保险人发生意外伤害（含动物咬伤），并因该伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用。

3.疾病身故责任：在保险期间内，被保险人因疾病身故，本公司按该被保险人的保险金额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。因公牺牲的按因公保额给付，保险责任终止。

4.疾病住院医疗责任：参保30天后，被保险人因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，不承担既往病史责任（不含2018年以来参保公安民警家庭医疗保险）。

5.住院津贴责任：在保险期间内，被保险人因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人按实际住院天数，给付住院护理津贴。

6.重大疾病保险责任：在保险期内，初次发生并经专科医生明确诊断患条款列明的包含癌症等50种重大疾病，一旦确诊，被保险人按约定保险金额赔付。

被保险人在投保前已患重大疾病，保险人不承担该重大疾病保险金的给付责任。

7.重症监护责任：在保险期内，因遭受意外伤害或因疾病（等待期30天）在二级及以上公立医院入住重症监护病房治疗，对被保险人按实际入住天数，给付重症监护津贴。

8.新冠责任：工作期间因患新冠而身故的，按照因公身故给付身故责任金。因新冠而产生的医疗费用，最高可报销5万元。

9.定点医疗机构：二级以上（含二级）公立医院，民营医院除外。

10.既往症：对投保前已经患有尚未治愈的疾病的，统称为既往病史，该疾病及并发症，按照银保监会相关规定，不承担保险责任。

11.合理的医疗费用指：符合社会基本医疗保险管理规定范围内的医疗费用，在社会基本医疗保险报销后的剩余部分，按照合同约定的比例进行报销。

（一） 主要保险责任

1. 在职民警保险责任

保险责任	保险金额	保障说明
意外身故	烈士40万	因意外伤害导致身故给付保险金；意外残疾按照《工伤认定标准》执行。
	因公30万
	非公15万
意外伤残	因公30万
	非公15万
意外门诊	3万	因意外产生的门诊和住院医疗费用，在医保范围内，免赔为0，报销比例95%。
意外住院	3万
汽车、轨道交通、水上交通	20万	因驾驶或搭乘指定交通工具（驾驶指驾驶非营运汽车），发生交通事故导致身故按对应的保额给付。
飞机	100万
疾病身故	8万	等待期30天，因疾病导致的身故，按保额赔付，不承担既往病史责任。
疾病住院医疗	2万	等待期30天，因疾病在二级（含）以上医院住院治疗，在医保范围内，免赔为0，给付比例95%。不承担既往病史责任。
重大疾病	12万	等待期30天，初次发生并经专科医生明确诊断患条款列明的包含癌症等50种重大疾病，一旦确诊，每人按保险金额赔付。首次确诊为甲状腺癌症的按2万元给付，其他首次确诊但不在合同约定50种重大疾病范围内，年度医疗总费用大于12万元的给付保险金2万元。
疾病住院津贴	3.96万	等待期30天，因疾病在二级及以上医院住院治疗，按220元/天给付护理津贴，每次住院给付日数以90天为限，累计给付180天，不承担既往病史责任。
重症监护津贴	12万	因意外或疾病（等待期30天）在二级及以上医院入住重症监护病房治疗，按1000元/天给付重症监津贴，累计给付120天为限。

 

2. 在职民警配偶及成年子女保险责任

保险责任	保险金额	保障说明
意外身故	20万	因意外伤害导致身故给付保险金；意外残疾按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定进行赔付。
意外伤残	20万
意外门诊	2万	因意外产生的门诊和住院医疗费用，在医保范围内，免赔为0，报销比例95%。
意外住院	2万
汽车、轨道交通、水上交通	20万	因驾驶或搭乘指定交通工具（驾驶指驾驶非营运汽车），发生交通事故导致身故按对应的保额给付。
飞机	100万
疾病身故	5万	等待期30天，因疾病导致的身故，按保额赔付，不承担既往病史责任。
疾病住院医疗	2万	等待期30天，因疾病在二级（含）以上医院住院治疗，在医保范围内，免赔为0，给付比例95%，不承担既往病史责任。
疾病住院津贴	3.96万	等待期30天，因疾病在二级及以上医院住院治疗，按220元/天给付护理津贴，每次住院给付日数以90天为限，累计给付180天，不承担既往病史责任。
重大疾病	12万	等待期30天，初次发生并经专科医生明确诊断患条款列明的包含癌症等50种重大疾病，一旦确诊，每人按保险金额赔付。首次确诊为甲状腺癌症的按2万元给付，其他首次确诊但不在合同约定50种重大疾病范围内，年度医疗总费用大于12万元的给付保险金2万元。

3. 在职民警未成年子女保险责任

保险责任	保险金额	保障说明
意外身故	20万	因意外伤害导致身故给付保险金；意外残疾按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定进行赔付。
意外伤残	20万
意外医疗（含门急诊和住处院）	2万	因意外产生的医疗费用，在医保范围内，免赔为0，报销比例80%。（动物咬伤定额300元）
疾病身故	5万	等待期30天，因疾病导致的身故，按保额赔付，不承担既往病史责任。
疾病住院医疗	15万	等待期30天，因疾病在二级（含）以上医院住院治疗，在医保范围内，有医保，免赔额为0，赔付比例80%；无医保，免赔额100元，赔付比例80%。不承担既往病史责任。
疾病住院津贴	3.96万	等待期30天，因疾病在二级（含）以上医院住院治疗，按220元/天给付护理津贴，每次住院给付日数以90天为限，累计给付180天，不承担既往病史责任。
重大疾病	12万	等待期30天，初次发生并经专科医生明确诊断患条款列明的包含癌症等15种重大疾病，一旦确诊，每人按保险金额赔付。

4. 离退休民警保险责任

（1）55-60周岁离退休民警参照在职民警保险责任，55-60周岁离退休民警配偶参照在职民警配偶保险责任。

（2）60周岁（含）以上离退休民警及其家属

保险责任	保险金额（元）		保障说明
	60—75周岁	75周岁以上
意外身故	50000	10000	因意外伤害导致身故给付保险金；意外残疾按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定进行赔付。
意外伤残	50000	10000
意外住院医疗	20000	4000	因意外产生的医疗费用，在医保范围内，免赔200元，报销比例90%。
意外住院津贴	27000	27000	因各类意外而住院，按实际住院天数*150元/天给付，不超过180天。
疾病住院医疗	20000	4000	首次参保30天后，因疾病在二级（含）以上医院住院治疗，在医保范围内，经医保报销后的剩余个人自费费用，免赔额300元，剩余部分按60%进行报销。不承担既往病史责任。
疾病身故	5000	1000	首次参保等待期30天，因疾病导致的身故，按保额赔付。

（二）特别约定

1.赔付期限：自事故发生之日起一年内。本保险无等待期，被保险人在保险生效后发生保险责任范围内的事故，保险人按合同约定给予赔付。

2.为保障项目的连续性，该项目的保险期限需与上年度的保险止期接续，在此期间发生的保险事故中标单位均需承担保险责任。

3.连续参保期内首次确诊的疾病，后续保单年度内不得以既往症拒赔。

4.关于重大疾病病种

本保险所承保病种为50种重大疾病，具体病种如下：

恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、严重慢性肾衰竭、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、严重非恶性颅内肿瘤、严重慢性肝衰竭、严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症、深度昏迷、特定年龄双耳失聪、特定年龄双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海黙病、严重脑损伤、严重原发性帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重特发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎、严重原发性心肌病、严重多发性硬化症、严重脊髓灰质炎、严重类风湿性关节炎、严重系统性红斑狼疮性肾病、植物人状态、严重胰岛素依赖型糖尿病、严重冠心病、急性坏死性胰腺炎开腹手术、经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染、非阿尔茨海黙病所致严重痴呆、严重弥漫性系统性硬皮病、重症急性坏死性筋膜炎、埃博拉出血热、严重感染性心内膜炎、胰腺移植、严重自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎、头臂动脉型多发性大动脉炎旁路移植手术、溶血性链球菌性坏疽、克—雅氏病（CJD、人类疯牛病）、丝虫病所致象皮肿。

六、相关服务要求

1、人员配备

1.1对本采购项目须设立专项小组.其中项目经理1名，负责按照本次保险的有关要求提供承保、理赔及其他各类保险服务，包括必要的组织与协调工作；客户服务专员：至少配备5名，其中有2名应为项目专职承保人员，2名应为项目专职理赔人员，协助项目经理提供保险服务。（投标时提供专项小组名单，格式自拟，不提供为未实质性响应处理）

注：人员不得随意更换，如需更换须经采购人同意。

1.2.成交供应商须随时与采购人沟通人员的被保险人上一份保单的到期时间，必须保证被保险人不脱保，否则采购人有权取消合同。

1.3根据相应文件内容，配合投保人完成核保与出单事宜，并在收到保费的次日生效保单并在5个工作日内将保单正本和保费发票派专人送达投保人。

2、承保服务：

2.1指定专门的客服人员，接受各方咨询，解释相关保险内容。

2.2定期走访采购方，听取相关意见和建议，不断提高服务水平，为采购方分忧。

2.3每季度按时向相关部门汇报上季度的理赔情况。

3、理赔服务

3.1保险服务基础标准：

3.1.1统一实行24小时接报案；

3.1.2统一实行24小时查勘；

3.1.3统一实行24小时救援；

3.1.4统一实行8小时全年无休理赔工作；

3.1.5统一实行24小时投诉服务；

3.1.6设立24小时保险服务专线电话，电脑录音系统和查勘调度系统保证畅通无误，及时准确。全年365天随时接受被保险人的出险报案，并立即通知保险公司本项目客户服务专员。

3.2设立专人专门窗口负责受理赔款案件，实行一站式服务，确保理赔、财务、信息技术等环节的高效畅通。

3.3接到报案后应详细的告知被保险人注意事项，承保范围，保障内容及理赔时需要准备的材料等，不得欺骗、误导被保险人；

3.4配合被保险人了解、熟悉理赔流程，指定专人上门收取索赔单证，并在约定的时间内上门收取，不得以任何理由拒绝上门服务。

3.5保险公司上门收取理赔资料时，若认为有关证明或材料不完整，立刻以书面或口头方式通知被保险人需补充提供的有关证明或材料。若保险公司在接到索赔资料后1个工作日内未给予有关审核意见，则视为认可索赔资料的完整性。

3.6在收到理赔材料后，简化理赔手续，应在规定时间内告知被保险人赔偿金额，除外金额或不予赔偿的理由，超过规定时间的，视为同意赔偿。

3.7接到被保险人报案后，对于属于保险责任的事故，同意按照以下约定及时确定赔偿金额：

3.7.1对于意外伤害，资料齐全后10工作日内确定赔偿金额。

3.8治疗医院应为二级以上（含二级）公立医院，民营医院除外。急症可就近就医，待病情稳定后可转至指定医院。

3.9对于不属于保险责任的，同意在接到被保险人赔偿请求后5个工作日内向其发出《拒赔通知书》。

3.10对于不属于保险责任的，保险公司在接到被保险人赔偿请求后没有按规定时间向其发出《拒赔通知书》，则按保险责任处理。

3.11不承担既往症导致的保险责任。但如果在同一公司续保且疾病发生在首次投保起始时间之后，无论在哪个保险期限内发生事故，中标单位都须承担保险责任。

4、其他保险服务承诺

4.1定期沟通制

每季度召开保险工作例会，通报保险事故情况、理赔进展情况、商定各项服务计划和共同解决需双方协调的事宜；

4.2培训、考察机制

定期不定期提供专项培训，培训内容主要包括保险的基础知识、保险合同责任及条款解释、保险事故索赔程序等方面的内容。

4.3风险管理计划

每年举办一次针对意外事故防范的活动，培训活动时间由投保人、保险人共同拟定。

4.4 提供业主方要求的其他保险服务。

六、现场踏勘

采购人于在2022年6月22日上午11：00准时组织现场勘察（考察）。请各投标人派勘察现场人员不超过2人，并出具单位介绍信、身份证及三日内的核酸检测报告方可进入。集中(会合)地点: (盐城市平安路9号公安局六楼东会议室。联系人：叶晓娇 ；电话：18851558831）。供应商未参加或迟到早退的，后果自负。